Приложение Ж (обязательное) к Правилам капитального
ремонта магистральных нефтепродуктопроводов на переходах через водные преграды, железные и автомобильные дороги I - IV категорий

Министерство _______________            Форма N 2.26
Объединение, трест _________          Основание: ВСН 012-88 (часть II)
СМУ, СУ, ПМК, КТП __________          Миннефтегазстрой
Участок ____________________              Строительство _____________
                                          Объект ____________________
                             АКТ N _____
             ПРОМЕЖУТОЧНОЙ ПРИЕМКИ ПЕРЕХОДА ТРУБОПРОВОДА
               ЧЕРЕЗ _________________________ ДОРОГУ
                      (автомобильную, железную)
                    от "__" ____________ 200_ г.
     Составлен руководителями: монтажной организации _________________
                                                        (должность,
_______________________________________, генподрядчика _______________
    организация, фамилия, инициалы)                      (должность,
_______________________________, службы качества контроля ____________
организация, фамилия, инициалы)
______________________________________, технадзора заказчика _________
  (должность, организация, фамилия,
              инициалы)
______________________________________ о том, что работы по сооружению
  (должность, организация, фамилия,
              инициалы)
перехода диаметром _________ мм толщиной стенки ___________________ мм
                                                    (на участке)
через __________________________________________ от км/ПК _________ до
        (наименование железной или автодороги)
км/ПК   _________   выполнены   в полном  объеме  и в  соответствии  с
действующими нормами, правилами и проектом по чертежу N ___________.
     Все  работы по строительству перехода проконтролированы,  приняты
актами  на  скрытые  работы.  Результаты  контроля отражены в журналах
производства работ.
     Переход  предварительно  испытан давлением ________ кгс/кв.  см и
уложен в защитный футляр, принятый актом от _________ 200_ г.
     Переход,   уложенный  в защитный  футляр,   испытан  совместно  с
прилегающими  участками  (акт  от  __________ 19__ г.) и на концах его
установлены диэлектрические сальниковые уплотнения из ________________
______________________________________________________________________
                   (указать уплотняющий материал)
     Электрический контакт между футляром и трубой отсутствует.
     Вытяжная  свеча  выполнена из труб диаметром ______ мм,  толщиной
стенки ________ мм, общей протяженностью ________ м.
     После  завершения  строительства  восстановлено  полотно  дороги,
откосы, кюветы; выполнены съезды с дороги.
     Исполнительная  документация на переход проверена и прилагается в
полном объеме.
     Законченный    строительством            переход            через
______________________________________________________________________
                  (автомобильную, железную дорогу)
принят.
Руководитель монтажной
организации                    ___________________, _________, _______
                               (фамилия, инициалы)  (подпись)   (дата)
Начальник генподрядного
управления (потока)            ___________________, _________, _______
                               (фамилия, инициалы)  (подпись)   (дата)
Начальник службы контроля
качества                       ___________________, _________, _______
                               (фамилия, инициалы)  (подпись)   (дата)
Руководитель технадзора
заказчика                      ___________________, _________, _______
                               (фамилия, инициалы)  (подпись)   (дата)
Представитель
заинтересованной
или причастной
организации                    ___________________, _________, _______
                               (фамилия, инициалы)  (подпись)   (дата)

Источник: Приказ Минэнерго РФ от 06.06.2001 N 164