Приложение 5 к Правилам приемки в эксплуатацию
законченных строительством, усилением, реконструкцией объектов федерального железнодорожного транспорта

                         Специализированная внутриведомственная форма N ФСУ-18
                         Утверждена МПС России от 20.01.2000 N Ш-69у
                         Согласована с Госкомстатом России от 12.01.2000
                         N АС-1-21/0059
                                                                     ┌───────┐
                                                           Код формы │0304809│
                                                                     └───────┘
                   АКТ N ____   "__" _____________ 20__ года
           рабочей комиссии о готовности законченного строительством
          объекта для предъявления государственной приемочной комиссии
Организация __________________________________________________________________
Объект _______________________________________________________________________
Рабочая комиссия, назначенная ________________________________________________
                                    наименование организации-заказчика
приказом (решением)  N ________ от "__" ___________ 20__ года,
руководствуясь  Правилами  приемки  в эксплуатацию законченных строительством,
усилением, реконструкцией объектов федерального железнодорожного транспорта,
                                  УСТАНОВИЛА:
1. Строительство _____________________________________________________________
                                    наименование объекта
осуществлялось генеральным подрядчиком _______________________________________
                                              наименование организации
______________________________________________________________________________
                                и ее реквизиты
выполнившим __________________________________________________________________
                                        виды работ
и его субподрядными организациями ____________________________________________
                                           наименование организаций
______________________________________________________________________________
                                и их реквизиты
выполнившими _________________________________________________________________
                                        виды работ
2. Строительство производилось в соответствии с разрешением __________________
                                                               дата, номер,
______________________________________________________________________________
                  наименование органа, выдавшего разрешение
3. Техническая документация и смета разработаны генеральным проектировщиком __
______________________________________________________________________________
                            наименование организации
______________________________________________________________________________
                                 и ее реквизиты
выполнившим __________________________________________________________________
                       наименование частей и разделов документации
______________________________________________________________________________
и субподрядными организациями ________________________________________________
                                   наименование организаций, их реквизиты
______________________________________________________________________________
                  и выполненные части и разделы документации
4. Исходные данные для проектирования выданы _________________________________
                                                       наименование
______________________________________________________________________________
    научно-исследовательских, проектно-изыскательских и других организаций
5. Техническая документация и смета утверждены _______________________________
                                                    наименование органа,
______________________________________________________________________________
                     утвердившего документацию на объект
                          "__" ____________ 20__ года N ___
6. Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:
    начало работ ________
    окончание работ ________
7. Рабочей   комиссии   представлена  документация  в  составе,  установленном
Приложением 1  к  Правилам  приемки в эксплуатацию законченных строительством,
усилением, реконструкцией объектов федерального железнодорожного транспорта.
8. Предъявленный объект ______________________________________________________
                                         наименование объекта
имеет  следующие  показатели по мощности, производительности, производственной
площади,   протяженности,  вместимости,  объему,  числу  рабочих  мест  и т.д.
(заполняется  в  единицах  соответственно   целевой   продукции  или  основным
видам услуг):
┌──────────┬─────────┬───────────────────────────┬───────────────────────────┐
│Показатель│ Единица │        По проекту         │         Фактически        │
│          │измерения├───────────────┬───────────┼───────────────┬───────────┤
│          │         │     общий     │   в том   │    общий      │   в том   │
│          │         │   (с учетом   │   числе   │  (с учетом    │   числе   │
│          │         │ранее принятых)│ пускового │ранее принятых)│ пускового │
│          │         │               │ комплекса │               │ комплекса │
├──────────┼─────────┼───────────────┼───────────┼───────────────┼───────────┤
│    1     │    2    │       3       │     4     │       5       │     6     │
└──────────┴─────────┴───────────────┴───────────┴───────────────┴───────────┘
Предъявленное  здание  производственного или иного  назначения имеет следующие
показатели:
┌───────────────────────────────┬──────────────────┬──────────┬──────────────┐
│           Показатель          │Единица измерения │По проекту│  Фактически  │
├───────────────────────────────┼──────────────────┼──────────┼──────────────┤
│                1              │         2        │     3    │      4       │
├───────────────────────────────┼──────────────────┼──────────┼──────────────┤
│Площадь здания                 │кв. м             │          │              │
│Число этажей                   │этаж              │          │              │
│Общий строительный объем,      │куб. м            │          │              │
│в том числе                    │                  │          │              │
│подземной части                │куб. м            │          │              │
└───────────────────────────────┴──────────────────┴──────────┴──────────────┘
9. Установленное на объекте оборудование соответствует проекту и принято после
индивидуальных  испытаний  и  комплексных  опробований  в  количестве согласно
актам, перечисленным в приложениях.
10. Внешние   наружные   коммуникации   холодного  и  горячего  водоснабжения,
канализации, тепло-, газо-,  энергоснабжения  и связи  обеспечивают нормальную
эксплуатацию здания,  сооружения, помещения территориальными эксплуатационными
организациями.  Перечень   справок  эксплуатационных  организаций  приведен  в
приложении к настоящему акту.
11. Мероприятия    по    охране    труда,    обеспечению   взрывобезопасности,
пожаробезопасности, охране окружающей  среды  и  антисейсмические мероприятия,
предусмотренные проектом, выполнены.
12. Стоимость объекта по утвержденной технической документации и смете
Всего ___________________________________________________________________ руб.
    в том числе:
    стоимость строительно-монтажных работ _______________________________ руб.
    стоимость оборудования, инструмента и инвентаря _____________________ руб.
13. Стоимость принимаемых основных фондов _______________________________ руб.
    в том числе:
    стоимость строительно-монтажных работ _______________________________ руб.
    стоимость оборудования, инструмента и инвентаря _____________________ руб.
                          Решение рабочей комиссии:
______________________________________________________________________________
                             наименование объекта
выполнен  в  соответствии  с проектом,  соответствует  строительно-техническим
нормам  Министерства  путей  сообщения  Российской  Федерации "Железные дороги
колеи   1520 мм"  СТН Ц 01-95,   санитарно-эпидемиологическим,  экологическим,
противопожарным  нормам, а также условиям безопасного труда работающих и готов
для предъявления государственной приемочной комиссии.
    Приложения к акту:
    1.
    2.
    3.
    и т.д.
Председатель комиссии             ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
Члены комиссии - представители:
генерального подрядчика           ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
субподрядных организаций          ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
эксплуатационной организации      ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
генерального проектировщика       ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
органов государственного
санитарно-эпидемиологического
надзора и санитарного надзора
на железнодорожном транспорте     ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
органов государственного
пожарного надзора и
ведомственного пожарного
надзора на железнодорожном
транспорте                        ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
технической инспекции труда
Российского профсоюза желез-
нодорожников и транспортных
строителей                        ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
органов экологического надзора    ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
других заинтересованных
органов надзора и организаций     ___________ _________ ______________________
                                   должность   подпись   расшифровка подписи
Источник: Правила МПС России от 25.12.2000 N ЦУКС-799