Приложение N 9 к Правилам расследования
авиационных происшествий и авиационных инцидентов с государственными воздушными судами в Российской Федерации

                                              "УТВЕРЖДАЮ"
                                      ____________________________
                                      ____________________________
                                      ____________________________
                                      (должность, воинское звание,
                                       подпись, инициалы и фамилия
                                            должностного лица,
                                         образовавшего комиссию)
                                      "__" _______________ 19__ г.
                               АКТ
         РАССЛЕДОВАНИЯ СЕРЬЕЗНОГО АВИАЦИОННОГО ИНЦИДЕНТА
______________________, происшедшего в ___________________________
(тип воздушного судна)                 (наименование авиационного
______________________________________________ "__" ______ 19__ г.
подразделения, части, соединения, объединения)
____________________________
(день недели, местное время)

I. Экипаж воздушного судна

┌────────────────┬────────────┬───────────────┬────────────────────┐
│ Фамилия, имя,  │  Воинское  │  Занимаемая   │    Присвоенная     │
│    отчество    │   звание   │   должность   │    квалификация    │
├────────────────┼────────────┼───────────────┼────────────────────┤
│                │            │               │                    │

II. Данные о командире экипажа

1. Должность, воинское звание, фамилия, имя, отчество, присвоенная квалификация.
2. Год рождения.
3. Образование общее и военное.
4. Стаж летной работы, общий налет, с какого времени летает и налет на данном типе воздушного судна. Если серьезный авиационный инцидент связан с неправильными действиями должностных лиц органа ОрВД, инженерно-технического состава или служб обеспечения полетов, дополнительно указываются: для должностных лиц органа ОрВД - стаж руководства полетами, для инженерно-технического состава и специалистов служб обеспечения полетов - стаж работы в данной должности и отдельно стаж работы по эксплуатации данного воздушного судна или средств обеспечения полетов.
5. Допускал ли ранее авиационные инциденты.

III. Данные о воздушном судне, двигателях, агрегате (станции)

(раздел заполняется в случае отказа (неисправности) авиационной техники)

1. Тип и заводской номер воздушного судна, каким заводом и когда выпущен.
2. Установленный ресурс и налет с начала эксплуатации.
3. Количество ремонтов, когда, где и в каком объеме ремонтировался последний раз.
4. Установленный ресурс и налет после последнего ремонта.
5. Тип и заводской номер двигателя, каким заводом и когда выпущен.
6. Установленный ресурс и наработка с начала эксплуатации.
7. Количество ремонтов, когда, где и в каком объеме ремонтировался последний раз.
8. Установленный ресурс и наработка после последнего ремонта.
9. Тип и заводской номер агрегата (станции), каким предприятием и когда выпущен, количество ремонтов, когда, где и в каком объеме последний раз проходил ремонт, установленный ресурс и наработка после последнего ремонта.

IV. Обстоятельства серьезного авиационного инцидента

Полетное задание, метеорологические условия, этап и параметры полета, действия экипажа и группы руководства полетами при возникновении и в процессе развития особой ситуации. Какие обстоятельства, обусловившие причины серьезного авиационного инцидента, удалось выяснить в ходе его расследования.

V. Состояние авиационной техники

Излагается описание внешнего проявления отказа (неисправности) авиационной техники или повреждения воздушного судна. Приводится анализ материалов объективного контроля.

VI. Выводы о причине серьезного авиационного инцидента

VII. Мероприятия, предложения и рекомендации по результатам расследования

VIII. Заключение о порядке восстановления воздушного судна

Указывается перечень необходимых для восстановления воздушного судна запасных частей, агрегатов, деталей и узлов, место и порядок проведения восстановительных работ, предполагаемые трудозатраты, необходимые финансовые средства и срок восстановления воздушного судна. Должностное лицо, ответственное за восстановление воздушного судна.

Председатель комиссии ____________________________________________
                         (должность, воинское звание, подпись,
                                  инициалы и фамилия)
Члены комиссии: __________________________________________________
                       (должности, воинские звания, подписи,
                                инициалы и фамилия)
Ответственный за восстановление воздушного судна:
    ______________________________________________________________
       (должность, воинское звание, подпись, инициалы и фамилия)

Дата составления акта.

Источник: Постановление Правительства РФ от 02.12.1999 N 1329 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)