Приложение N 5

Утверждено Приказом Роспотребнадзора
от 27.08.2012 N 871

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                  Федеральная служба по надзору в сфере                  │
│            защиты прав потребителей и благополучия человека             │
│                                                                         │
│ Управление Роспотребнадзора по ________________________________________ │
│                                         (наименование субъекта          │
│                                          Российской Федерации)          │
│_________________________________________________________________________│
│                                                                         │
│Наименование пункта пропуска ____________________________________________│
│                                                                         │
│  Акт санитарно-карантинного осмотра (досмотра) подконтрольных товаров   │
│                         N ____________________                          │
│Время начала санитарно-карантинного осмотра (досмотра) _____ Дата "__"   │
│___________ 20__ г.                                                      │
│                                                                         │
│Настоящий акт составлен в соответствии с пунктом 15 Положения  о  порядке│
│осуществления  государственного   санитарно-эпидемиологического   надзора│
│(контроля)  за   лицами   и   транспортными   средствами,   пересекающими│
│таможенную   границу   Таможенного   союза,   подконтрольными   товарами,│
│перемещаемыми через таможенную границу Таможенного союза и на  таможенной│
│территории Таможенного союза (утверждено  Решением  Комиссии  Таможенного│
│союза от 28 мая 2010 г. N 299):                                          │
│                                                                         │
│Должностными лицами: ____________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│ (должность, фамилия, инициалы должностных лиц, осуществляющих санитарно-│
│                      карантинный осмотр (досмотр))                      │
│                                                                         │
│в присутствии перевозчика, декларанта, лица, обладающего  полномочиями  в│
│отношении товаров (транспортных средств), либо их представителей  (нужное│
│подчеркнуть)                                                             │
│                                                                         │
│_________________________________________________________________________│
│     (место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование, серия    │
│     и номер документа, удостоверяющего личность, кем выдан, когда,      │
│                            место жительства)                            │
│                                                                         │
│с участием специалиста (эксперта): ______________________________________│
│                                         (место работы, должность,       │
│                                             фамилия, инициалы)          │
│                                                                         │
│Санитарно-карантинный осмотр (досмотр) проведен в  отсутствие  декларанта│
│или  иного  лица,  обладающего  полномочиями  в  отношении  товаров   (их│
│представителей) по причине: _____________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│                                                                         │
│Проведен санитарно-карантинный осмотр (досмотр) товара, партии товаров,  │
│отправленного(й) отправителем: __________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│  (наименование организации; для физического лица - Ф.И.О., наименование │
│              и номер документа, удостоверяющего личность)               │
│                                                                         │
├───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│из:│                                                                     │
├───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                (страна)                                 │
├─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────┤
│в адрес      │                                                           │
│получателя:  │                                                           │
├─────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────┤
│                    (наименование организации, адрес;                    │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│      для физического лица - Ф.И.О., наименование и номер документа,     │
│                        удостоверяющего личность)                        │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                                         │
├───────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│по         │                                                             │
│документам:│                                                             │
├───────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                (транспортные (перевозочные) документы, коммерческие     │
│                                 и иные документы)                       │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                                         │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                                         │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                                         │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                                         │
├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤
│Место санитарно-     │                                                   │
│карантинного осмотра │                                                   │
│(досмотра)           │                                                   │
├─────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┤
│                                                                         │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                                         │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Предъявлен:                                                              │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│товар из _______________ мест                                            │
│Вес брутто по документам _____________ кг                                │
├────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┤
│регистрационный номер       │                                            │
│транспортного средства:     │                                            │
├────────────────────────────┴──────────────────────────┬─────────────────┤
│на транспортном средстве/в контейнере/вагоне, номер    │                 │
│транспортного средства/контейнера, вагона              │                 │
├───────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────┤
│                 (нужное подчеркнуть)                                    │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                                         │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                                         │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│В   результате   санитарно-карантинного  осмотра  (досмотра)  установлено│
│следующее   (<*>   заполняется   в  зависимости  от  вида  осматриваемого│
│(досматриваемого) груза, если таковые требования установлены):           │
├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤
│уровень радиационного фона         │                                     │
│составляет мкЗв/ч:                 │                                     │
├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│                                          (заполняется обязательно       │
│                                       вне зависимости от вида груза)    │
├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤
│мощность  эквивалентной   дозы   на│                                     │
│поверхности груза мкЗв/ч <*>:      │                                     │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│мощность  эквивалентной   дозы   на│                                     │
│поверхности тары мкЗв/ч <*>:       │                                     │
├───────────────────────────────────┴──────────┬──────────────────────────┤
│мощность  эквивалентной  дозы  на  поверхности│                          │
│транспортного средства мкЗв/ч <*>:            │                          │
├──────────────────────────────────────────────┴────────────────────┬─────┤
│мощность эквивалентной  дозы  на  расстоянии  1  м  от  поверхности│     │
│защитного блока источника изделия с ИИИ мкЗв/ч <*>:                │     │
├──────────────────────────────────────────────────────────┬────────┴─────┤
│мощность  эквивалентной  дозы  на  расстоянии   1   м   от│              │
│поверхности транспортного средства мкЗв/ч <*>:            │              │
├───────────────────────────────────┬──────────────────────┴──────────────┤
│соответствие                 товара│                                     │
│товаросопроводительным документам: │                                     │
├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│                                      (соответствует, не соответствует)  │
├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤
│соответствие   товара   документам,│                                     │
│подтверждающим безопасность в части│                                     │
│ее     соответствия      санитарно-│                                     │
│эпидемиологическим и  гигиеническим│                                     │
│требованиям:                       │                                     │
├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│                                      (соответствует, не соответствует)  │
├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤
│наличие              документа(ов),│                                     │
│подтверждающего(их) безопасность  в│                                     │
│части     его   (их)   соответствия│                                     │
│санитарно-эпидемиологическим      и│                                     │
│гигиеническим    требованиям     на│                                     │
│товар(ы),  выявленный(е)   в   ходе│                                     │
│осмотра (досмотра) и не указанные в│                                     │
│товаросопроводительных документах: │                                     │
├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│                                          (имеется, отсутствует,         │
│                                         заполняется при выявлении)      │
├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤
│соответствие   типа   транспортного│                                     │
│средства характеру груза <*>:      │                                     │
├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│                                      (соответствует, не соответствует)  │
├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤
│соответствие транспортной  упаковки│                                     │
│характеру груза грузу <*>:         │                                     │
├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│                                      (соответствует, не соответствует)  │
├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤
│соответствие маркировки <*>:       │                                     │
├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│                                      (соответствует, не соответствует)  │
├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤
│нарушение целостности  транспортной│                                     │
│упаковки <*>:                      │                                     │
├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│                                         (обнаружено, не обнаружено)     │
├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤
│нарушение               целостности│                                     │
│потребительской упаковки <*>:      │                                     │
├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│                                         (обнаружено, не обнаружено)     │
├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤
│нарушение товарного соседства <*>: │                                     │
├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│                                                                         │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                         (обнаружено, не обнаружено)     │
├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤
│санитарно-гигиеническое   состояние│                                     │
│транспортного средства (контейнера)│                                     │
│<*>:                               │                                     │
├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│                                      (соответствует, не соответствует)  │
├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤
│наличие  грызунов  или  следов   их│                                     │
│присутствия <*>:                   │                                     │
├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│                                         (обнаружено, не обнаружено)     │
├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤
│наличие насекомых <*>:             │                                     │
├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│                                         (обнаружено, не обнаружено)     │
├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤
│температура  внутри   транспортного│                                     │
│средства (контейнера) <*>:         │                                     │
├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│                                      (соответствует, не соответствует)  │
├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤
│температура наружного воздуха <*>: │                                     │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│температура товара (груза) <*>:    │                                     │
├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│                                      (соответствует, не соответствует)  │
├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤
│срок реализации      │                                                   │
│(годности) товара    │                                                   │
│<*>:                 │                                                   │
├─────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┤
│                                                                         │
├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤
│органолептические  свойства  товара│                                     │
│(груза) <*>:                       │                                     │
├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│                                      (соответствует, не соответствует)  │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Иные сведения о товаре:                                                  │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                                         │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                                         │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                                         │
├─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────┤
│К акту       │                                                           │
│прилагаются: │                                                           │
├─────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────┤
│                   (документы (копии), фотографии, этикетки и т.п.)      │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                                         │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                                         │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                                         │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                                         │
├───────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┤
│Необходимость отбора проб, образцов    │                                 │
│товаров и проведение инструментальных  │                                 │
│замеров                                │                                 │
├───────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┤
│                                             (выявлена, не выявлена)     │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                                         │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Необходимость   отбора    проб,    образцов    товаров    и    проведение│
│инструментальных замеров и лабораторных испытаний продукции  выявлена  на│
│основании:                                                               │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│   (указать выявленные при осмотре (досмотре) факты, риски, послужившие  │
│                 основанием для проведения оценки груза)                 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                                         │
├───────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┤
│Отбор проб, образцов продукции         │Произведено взятие проб и        │
│(инструментальные замеры): проводился, │образцов                         │
│не проводился                          │(инструментальных замеров)       │
├───────────────────────────────────────┤по акту (протоколу) от           │
│         (ненужное зачеркнуть)         │___________ N ____________       │
├───────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┤
│Обнаружены, не  обнаружены  (ненужное  зачеркнуть)  нарушения  санитарно-│
│эпидемиологического законодательства Российской  Федерации  и  Соглашения│
│по санитарным мерам Таможенного союза:                                   │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                    (указать какие, при обнаружении)                     │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                                         │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                                         │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                                         │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│       Решение о дальнейшем таможенном оформлении груза (товара):        │
├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤
│  Груз допускается к таможенному   │     Таможенное оформление груза     │
│   оформлению в соответствии со    │   приостанавливается до получения   │
│штампами СКП (ПСКП) в транспортных,│     результатов испытания проб,     │
│  коммерческих документах на груз  │  образцов, подконтрольных товаров.  │
│             (товар).              │                                     │
├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│                          (ненужное зачеркнуть)                          │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────┬─────────┤
│Должностные  │                                                 │         │
│лица:        │                                                 │         │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤         │
│             │  (подпись, фамилия, инициалы, личная номерная   │         │
│             │                     печать)                     │ л.н.п.  │
│             ├─────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│             │                                                 │         │
│             ├─────────────────────────────────────────────────┤         │
│             │  (подпись, фамилия, инициалы, личная номерная   │         │
│             │                     печать)                     │ л.н.п.  │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────┴─────────┤
│Эксперт      │                                                           │
│(специалист):├───────────────────────────────────────────────────────────┤
│             │                (подпись, фамилия инициалы)                │
├─────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                                         │
├───────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┤
│Дата и время окончания санитарно-      │                                 │
│карантинного осмотра (досмотра)        │                                 │
├───────────────────────┬───────────────┴─────────────────────────────────┤
│Второй экземпляр акта  │                                                 │
│получил на руки        │                                                 │
├───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│                       │    (дата, время, подпись, фамилия, инициалы)    │
├───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┤
│Служебные   отметки   для   должностных    лиц    Роспотребнадзора    или│
│территориального   органа   (заполняется   только   в   экземпляре   акта│
│Роспотребнадзора или территориального органа):                           │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│(прилагаются  экспертные заключения, результаты проводимых исследований и│
│др.)                                                                     │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                                         │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Источник: Приказ Роспотребнадзора от 27.08.2012 N 871