Приложение Nо. 1 к Порядку рассмотрения
обращений предприятий и организаций по вопросам списания просроченной и отсроченной задолженности

АКТ СВЕРКИ задолженности _(полное наименование заемщика)_ по бюджетному кредиту в иностранной валюте, предоставленному Министерством финансов Российской Федерации в соответствии с Соглашением от ______ Nо. ______.

г. Москва
"__" ______ 2001 г.

Министерство финансов Российской Федерации, именуемое в дальнейшем "Министерство", в лице Первого заместителя Министра финансов Российской Федерации Игнатьева Сергея Михайловича, действующего на основании приказа Министерства финансов Российской Федерации от __ Nо. _____, и _(полное наименование заемщика)_, именуемое в дальнейшем "Должник", в лице _(фамилия, имя, отчество уполномоченного лица)_, действующего на основании _(документ, свидетельствующий о полномочиях лица)_, вместе в дальнейшем именуемые "Стороны", составили настоящий акт о нижеследующем.
Стороны подтверждают, что по состоянию на 01 ноября 2000 года сумма задолженности Должника перед Министерством по Соглашению от ______ Nо. ______ составляет _сумма задолженности цифрами и прописью с указанием валюты задолженности_, в том числе:
- по сумме основного долга - ________________, (в том числе просроченная - ________);
- по начисленным процентам - _______________ (в том числе просроченная - ________);
- по пеням, начисленным за несвоевременный возврат сумм основного долга и за несвоевременную уплату начисленных процентов - ____;
- по штрафам - _________;
- по _указываются иные виды платежей, предусмотренные Соглашением_ - ________.

От Министерства:                           От Должника:
Первый заместитель                         _должностъ_      _Ф.И.О._
Министра финансов
Российской Федерации                       Главный бухгалтер: _Ф.И.О._
Игнатьев С.М.        М.П.                                         М.П.

Источник: Приказ Минфина России от 24.10.2001 N 88Н