Приложение 3.1 к Правилам консолидации
и реструктуризации задолженности субъектов Российской Федерации перед федеральным бюджетом, выраженной в российских рублях

                               АКТ
                   СВЕРКИ ЗАДОЛЖЕННОСТИ БЮДЖЕТА
     _____________________________ ПЕРЕД ФЕДЕРАЛЬНЫМ БЮДЖЕТОМ
     (субъекта Российской Федерации)
              ПО СОСТОЯНИЮ  НА "__" _______ 2003 Г.
    по ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
   (реквизиты соглашения (договора) и дополнительных соглашений
   (договоров) к нему, на основании которых были предоставлены
     средства федерального бюджета, а также договора перевода
  долга, в т.ч. дата, номер, наименование соглашения (договора),
            стороны, заключившие соглашение (договор))

(в деноминированных рублях)
┌────────────────────────────────────────────────┬──────┬────────┐
│                Вид задолженности               │ Код  │        │
│                                                │строки│        │
├────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤
│Задолженность по средствам федерального бюджета,│  1   │        │
│предоставленным в виде бюджетных ссуд (кредитов)│      │        │
│(по основному долгу)                            │      │        │
├────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤
│Задолженность по начисленным и неуплаченным     │  2   │        │
│процентам за пользование средствами федерального│      │        │
│бюджета                                         │      │        │
├────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤
│Задолженность по штрафным санкциям за нецелевое │  3   │        │
│использование средств федерального бюджета,     │      │        │
│предоставленным в виде бюджетных ссуд (кредитов)│      │        │
├────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤
│Задолженность по штрафам (пеням) за несвоевре-  │  4   │        │
│менный возврат средств федерального бюджета     │      │        │
├────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤
│Задолженность по штрафам (пеням) за просрочку   │  5   │        │
│уплаты процентов за пользование средствами      │      │        │
│федерального бюджета                            │      │        │
├────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤
│ИТОГО (сумма строк 1 - 5)                       │      │        │
└────────────────────────────────────────────────┴──────┴────────┘
Руководитель органа
исполнительной
власти субъекта
Российской Федерации ____________________________________________
                       (указывается руководитель Минфина России,
                        или руководитель территориального органа
                          федерального казначейства, или агент
                           Правительства Российской Федерации)
_________ _____________________    _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)    (подпись) (расшифровка подписи)
          М.П.                                М.П.
Руководитель финансового
органа субъекта
Российской Федерации
_________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
          М.П.

Источник: Приказ Минфина России от 01.04.2003 N 91 (с изменениями и дополнениями на 2006 год)