Приложение N 4 к Соглашению
между Пенсионным фондом Российской Федерации и Управлением фонда государственного социального страхования при Министерстве социальной защиты и труда Литовской Республики о порядке перевода пенсий, выплачиваемых в соответствии с частью третьей статьи 7 Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Литовской Республики о пенсионном обеспечении от 29 июня 1999 года
           ____________________________________________________
             (наименование компетентного учреждения (органа))
                                АКТ СВЕРКИ
    израсходованных сумм на выплату _________________ пенсий гражданам,
                проживающим в ____________________________
                               (наименование государства)
                                за ____ год
Остаток средств на начало     Литовская Республика     Российская Федерация
выплатного периода <*>               сумма                    сумма
                               (название валюты)        (название валюты)
Перечислена сумма                    сумма                    сумма
                               (название валюты)        (название валюты)
Выплачена сумма                      сумма                    сумма
                               (название валюты)        (название валюты)
Остаток средств на конец             сумма                    сумма
отчетного периода              (название валюты)        (название валюты)
Не выплачено пенсий на сумму         сумма                    сумма
                               (название валюты)        (название валюты)
                                    Подпись                  Подпись
                                 ответственного          ответственного
                                      лица                    лица
                                      М.П.                    М.П.

--------------------------------
<*> При заполнении акта указывается валюта, в которой осуществлялся перевод сумм пенсии.
Источник: Соглашение ПФ РФ от 07.09.2010