Приложение N 7 7. Pielikums к Соглашению
между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерством благосостояния Латвийской Республики от 20.12.2010

                           НАЗВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ
                                АКТ СВЕРКИ
    израсходованных сумм на выплату __________________ пенсий, пособий
  на погребение, единовременных пособий в случае смерти супруга (супруги)
        пенсионера и недополученных сумм пенсий умерших пенсионеров
                гражданам, проживающим в __________________________
                                         (наименование государства)
                    в ______________ квартале ____ года
                              Российская Федерация    Латвийская Республика
Остаток средств на начало            сумма                    сумма
выплатного периода <*>         (название валюты)        (название валюты)
Перечислена сумма                    сумма                    сумма
                               (название валюты)        (название валюты)
Выплачена сумма                      сумма                    сумма
                               (название валюты)        (название валюты)
Остаток средств на конец             сумма                    сумма
отчетного периода              (название валюты)        (название валюты)
Не выплачено пенсий на               сумма                    сумма
сумму                          (название валюты)        (название валюты)
                              Подпись руководителя    Подпись руководителя
                                      М.П.                    М.П.
                             Подпись ответственного  Подпись ответственного
                                      лица                    лица
                                      М.П.                    М.П.

--------------------------------
<*> При заполнении акта указывается валюта государства, на территории которого пенсионер проживает.
Источник: Соглашение между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерством благосостояния Латвийской Республики от 20.12.2010