Приложение N 28 к Приказу Рособразования
от 17 апреля 2009 г. N 422

      Государственный заказчик                              Исполнитель
Федеральное агентство по образованию                    Полное наименование
Место нахождения: 117997, г. Москва,              Место нахождения:
ул. Люсиновская, д. 51
тел.                                              тел.
                             Акт сдачи-приемки
           исполнения обязательств по Государственному контракту
                   на поставку товара от _____ N ______
                   (с учетом дополнений от _____ N ___)
г. Москва                                            от _________ 200_ года

Наименование Государственного контракта: поставка товара для государственных нужд.
Наименование программы (направления, проекта): федеральная целевая программа __________, в рамках реализации задачи N и название, мероприятия N и название, по Конкурсу N, шифр Конкурса "Название проекта".
Приемочная комиссия N ______ по виду заказа __________, созданная в соответствии с приказом Федерального агентства по образованию от ____ N ______ и наделенная полномочиями в соответствии с приказом Федерального агентства по образованию от _______ N ______, осуществила в период с ______ года по ______ года экспертизу результатов исполнения обязательств по Государственному контракту в следующем составе:

        Ф.И.О. членов комиссии                         Должность
__________________________
(Председатель)
(ЛИБО _________________, заместитель
Председателя
(Председательствующий)
__________________________
(Заместитель председателя)
__________________________
(Секретарь)
    Члены Приемочной комиссии:

Экспертиза результатов исполнения обязательств Поставщиком по Государственному контракту осуществляется на предмет соответствия поставленных товаров и представленной отчетной документации требованиям и условиям заключенного Государственного контракта:
Предмет Государственного контракта: название проекта.
Стоимость (цена) товаров по Государственному контракту (сумма прописью
рублей, сумма цифрами коп.), в т.ч. НДС 18% _______ рублей ____ коп. (сумма
прописью рублей, сумма цифрами коп.).
    ЛИБО указывать: НДС не облагается в соответствии с ___________________.
                                                       (указать основание)
    Если   цена  менялась,  то  указать  в  соответствии  с  дополнительным
соглашением от _____ N _______ к Государственному контракту.
    Получен  аванс  по  Государственному контракту в размере: ______ рублей
_____ коп. (сумма прописью рублей, сумма цифрами коп.), в т.ч. НДС 18% ____
рублей   ____  коп.  (сумма  прописью  рублей, сумма  цифрами  коп.),  ЛИБО
указывать: НДС не облагается в соответствии с ___________________.
                                              (указать основание)
В случае если авансовый платеж не предусмотрен, указать "Авансовый платеж не предусмотрен"
1. Рассмотрение предмета и результата поставки товаров:
На рассмотрение представлены следующие отчетные документы и материалы:
2.1. Отчет Поставщика о поставке товаров
2.2. Акты сдачи-приемки товаров по количеству и качеству, подписанные между Поставщиком и Грузополучателями
2.3. Товарно-транспортные накладные
2.4. Счет-фактуры
Иное

┌────────┬─────────┬───────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────┬─────┬────────────────┬──────────┬─────┐
│Наимено-│Код по   │Коли-  │Цена   │Полное  │Краткое│Адрес,  │ИНН     │ Код │ Место передачи │Номер и   │Общая│
│вание   │Общерос- │чество,│товара │наиме-  │наиме- │телефон │Грузопо-│главы│    (склад)     │дата      │сумма│
│товара  │сийскому │шт.    │за еди-│нование │нование│Грузопо-│лучателя│ по  │Грузополучателя,│товарно-  │     │
│        │класси-  │       │ницу   │Грузопо-│       │лучателя│        │ ППП │  Ф.И.О. лица,  │сопроводи-│     │
│        │фикатору │       │       │лучателя│       │        │        │     │ ответственного │тельных   │     │
│        │ОК 005-93│       │       │        │       │        │        │     │   за приемку   │документов│     │
├────────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────┼─────┼────────────────┼──────────┼─────┤
│   1    │   2     │   3   │   4   │    5   │   6   │   7    │   8    │  9  │       10       │    11    │ 12  │
└────────┴─────────┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴─────┴────────────────┴──────────┴─────┘

Рассмотрев предмет и результат поставки товаров, отчетные документы и материалы Поставщика, Приемочная комиссия Государственного заказчика пришла к следующему ЗАКЛЮЧЕНИЮ:
Обязательства Исполнителя по Государственному контракту (ИЛИ указать обязательства Поставщика по Государственному контракту) исполнены надлежащим образом.
Поставленные товары соответствуют требованиям количества и качества, иным требованиям Государственного контракта.
Представленная отчетная документация соответствует требованиям, предъявляемым к ее оформлению.
Отчет Поставщика по Государственному контракту принимается Приемочной комиссией и после его принятия передается на утверждение Государственному заказчику.
Представленные Поставщиком отчетные документы на ______ листах передаются на хранение в Управление-куратор: Управление учреждений образования и реализации приоритетного национального проекта "Образование" ЛИБО Управление международного образования и сотрудничества, ЛИБО Управление программ в сфере образования и размещения государственного заказа, ЛИБО Управление экономики и финансов, ЛИБО Управление федерального имущества и капитального строительства, ЛИБО Административно-правовое управление, ЛИБО Управление научных исследований и инновационных программ, ЛИБО Управления бухгалтерского учета и отчетности Федерального агентства по образованию:
СООТВЕТСТВЕННО:

                                  П.Ф. Анисимов /___________/
                                                   подпись
ЛИБО
                                  Н.М. Дмитриев /___________/
                                                   подпись
ЛИБО
                                  Б.В. Коротков /__________/
                                                   подпись
ЛИБО
                                  Е.А. Гончарова /_________/
                                                   подпись
ЛИБО
                                  С.Н. Лобанов /___________/
                                                  подпись
ЛИБО
                                  В.П. Царев /_____________/
                                                 подпись
ЛИБО
                                  В.И. Кошкин /____________/
                                                 подпись
ЛИБО
                                  С.Н. Кокодеев /__________/
                                                   подпись
Подписи членов Приемочной комиссии:
Ф.И.О.
(председатель)                 _____________________________
Ф.И.О.
(заместитель председателя)     _____________________________
Ф.И.О.
(секретарь)                    _____________________________
Члены Приемочной комиссии:
                               _____________________________
                               _____________________________
                               _____________________________
                               _____________________________
(Ф.И.О. членов Приемочной комиссии не указывать, только оставить  линии для
подписи)
Мы, нижеподписавшиеся:
от лица Государственного заказчика - заместитель руководителя Федерального агентства по образованию (полностью Ф.И.О. заместителя руководителя Рособразования по компетенции);
от лица Поставщика - (полностью Ф.И.О. уполномоченного лица)
подтверждаем, что:
обязательства Поставщика по исполнению Государственного контракта исполнены в полном объеме;
обязательство Государственного заказчика по авансовому платежу исполнено в полном объеме.
    В  рамках  исполнения обязательств Государственного заказчика по оплате
поставленных  товаров  по  Государственному  контракту  от  ____  200_ года
следует  к  перечислению сумма по Государственному контракту от ______ 200_
года N _____ и дополнению к нему от _____ N ______ в размере _______ рублей
____ коп. (сумма прописью рублей, сумма цифрами коп.), в т.ч. НДС 18% _____
рублей _____ коп. (сумма прописью рублей, сумма цифрами коп.).
    ЛИБО указывать: НДС не облагается в соответствии с ___________________.
                                                       (указать основание)
      "Государственный заказчик"                  "Поставщик"
Федеральное агентство по образованию
                                            ________________________
_____________ (______________)                  ________ (_____________)
М.П.                                            М.П.
Источник: Приказ Рособразования от 17.04.2009 N 422 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)