Приложение N 1 к Приказу Министерства труда
и социальной защиты Российской Федерации от 4 декабря 2013 г. N 712н

Форма 21-ПФР

___________________________________________________________________________
        (наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)
___________________________________________________________________________
 (полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия,
       имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,
                             физического лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов)
___________________________________________________________________________
    (адрес места нахождения организации (обособленного подразделения),
    адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя,
                             физического лица)
                                    АКТ
     совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам
от _____________________                               N __________________
    Должностное   лицо   органа  контроля  за  уплатой  страховых  взносов,
осуществляющее сверку расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам ______
_________________________________________________________________________ и
                             (Ф.И.О., телефон)
плательщик страховых взносов ______________________________________________
___________________________________________________________________________
      (Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения),
       индивидуального предпринимателя, физического лица (законного
               или уполномоченного представителя), телефон)
произвели  совместную  сверку расчетов по страховым взносам на обязательное
пенсионное  страхование,  пеням  и  штрафам  в  Пенсионный  фонд Российской
Федерации,  по  страховым  взносам на обязательное медицинское страхование,
пеням  и штрафам в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования,
по страховым взносам на обязательное медицинское страхование (далее - ОМС),
пеням   и   штрафам   в  территориальный  фонд  обязательного  медицинского
страхования (далее - ТФОМС) за период с ______________ по ______________ по
                                            (дата)            (дата)
состоянию на ______________:
                 (дата)
                                                      (в рублях и копейках)
N п/п
Расчеты
Пенсионный фонд Российской Федерации
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
на страховую часть трудовой пенсии
на накопительную часть трудовой пенсии
по дополнительным тарифам

на ОМС работающего населения, ранее зачислявшиеся в бюджеты ТФОМС (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)
ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
на ОМС работающего населения, поступающие от плательщиков
расхождение между данными
по данным плательщика страховых взносов
по данным органа контроля за уплатой страховых взносов
расхождение между данными
по данным плательщика страховых взносов
по данным органа контроля за уплатой страховых взносов
расхождение между данными
по данным плательщика страховых взносов
по данным органа контроля за уплатой страховых взносов
по данным плательщика страховых взносов
по данным органа контроля за уплатой страховых взносов
расхождение между данными
по данным плательщика страховых взносов
по данным органа контроля за уплатой страховых взносов
расхождение между данными
по данным плательщика страховых взносов
по данным органа контроля за уплатой страховых взносов
расхождение между данными
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
1.
По страховым взносам:


















1.1.
задолженность, всего



















в том числе:


















1.1.1.
недоимка (кроме приостановленных к взысканию)


















1.1.2.
приостановленные к взысканию


















1.2.
излишне уплаченные


















1.3.
излишне взысканные


















2.
По пеням:


















2.1.
задолженность, всего



















в том числе:


















2.1.1.
задолженность (кроме приостановленных к взысканию)


















2.1.2.
приостановленные к взысканию


















2.2.
излишне уплаченные


















2.3.
излишне взысканные


















3.
По штрафам:


















3.1.
задолженность, всего



















в том числе:


















3.1.1.
задолженность (кроме приостановленных к взысканию)


















3.1.2.
приостановленные к взысканию


















3.2.
излишне уплаченные


















3.3.
излишне взысканные


















4.
Денежные средства, списанные со счетов плательщика страховых взносов, но не зачисленные на счета по учету доходов бюджетов


















5.
Невыясненные платежи



















______________________________________ _________ _______________ __________
 (должность должностного лица органа   (подпись)    (Ф.И.О.)       (дата)
контроля за уплатой страховых взносов,
   осуществляющего сверку расчетов)
Согласовано плательщиком страховых взносов ________________________________
                                             ("с разногласиями" или "без
                                                     разногласий")
Способ получения документа ________________________________________________
                                ("лично" или "почтовым отправлением")
___________________________________ _________ __________________ __________
(должность руководителя организации (подпись)      (Ф.И.О.)        (дата)
 (обособленного подразделения)) <*>
Законный или уполномоченный
представитель плательщика
страховых взносов           ___________ ________________________ __________
                             (подпись)          (Ф.И.О.)           (дата)
    Наименование    и   реквизиты   документа,   удостоверяющего   личность
представителя плательщика страховых взносов _______________________________
___________________________________________________________________________
Документ,  подтверждающий  полномочия  представителя  плательщика страховых
взносов ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

--------------------------------
<*> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).
Источник: Приказ Минтруда России от 04.12.2013 N 712н (с изменениями и дополнениями на 2015 год)