Приложение N 1 к Приказу Министерства труда
и социальной защиты Российской Федерации от 21 ноября 2013 г. N 692н

Форма 21дсо-ПФР

___________________________________________________________________________
          (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                    Российской Федерации (далее - ПФР))
___________________________________________________________________________
      (полное наименование организации (обособленного подразделения))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
           (регистрационный номер в территориальном органе ПФР)
___________________________________________________________________________
     (адрес местонахождения организации (обособленного подразделения))
                                    АКТ
                   совместной сверки расчетов по взносам
         на дополнительное социальное обеспечение, пеням и штрафам
от _________________                                            N _________
Должностное  лицо  территориального   органа   ПФР,  осуществляющее  сверку
расчетов  по  взносам  на  дополнительное  социальное  обеспечение, пеням и
штрафам:
_________________________________________________________________________ и
                 (должность, Ф.И.О., контактный телефон)
плательщик    взносов     на    дополнительное    социальное    обеспечение
(уполномоченный представитель)
___________________________________________________________________________
                       (Ф.И.О., контактный телефон)
произвели  совместную  сверку  расчетов   по   взносам   на  дополнительное
социальное  обеспечение,  пеням и штрафам в ПФР за период с _______________
                                                                (дата)
по ________________ по состоянию на _________________.
       (дата)                             (дата)

N п/п
Расчеты
По данным плательщика страховых взносов
По данным территориального органа ПФР
Расхождение между данными
1
2
3
4
5
1.
По взносам на дополнительное социальное обеспечение:



1.1.
задолженность, всего




в том числе:



1.1.1.
недоимка (кроме приостановленных к взысканию)



1.1.2.
приостановленные к взысканию



1.2.
излишне уплаченные взносы



2.
По пеням



2.1.
задолженность, всего




в том числе:



2.1.1.
задолженность (кроме приостановленных к взысканию)



2.1.2.
приостановленные к взысканию



2.2.
излишне уплаченные пени



3.
По штрафам:



3.1.
задолженность, всего




в том числе:



3.1.1.
задолженность (кроме приостановленных к взысканию)



3.1.2.
приостановленные к взысканию



3.2.
излишне уплаченные штрафы



4.
Денежные средства, списанные с расчетных счетов плательщиков, но не зачисленные на счета по учету доходов бюджетов



5.
Невыясненные платежи




Должностное лицо территориального органа ПФР,
осуществляющее сверку расчетов ____________ _______________ _______________
                                (подпись)      (Ф.И.О.)         (дата)
Согласовано плательщиком взносов на дополнительное  социальное  обеспечение
___________________________________________________________________________
                 ("с разногласиями" или "без разногласий")
Способ получения документа ________________________________________________
                                 ("лично" или "почтовым отправлением")
Плательщик взносов на дополнительное социальное обеспечение
_____________ _________________________________________________ ___________
  (подпись)                      (Ф.И.О.)                         (дата)
Уполномоченный представитель
плательщика взносов
на дополнительное социальное
обеспечение                   ______________ __________________ ___________
                                (подпись)         (Ф.И.О.)        (дата)
Документ,  подтверждающий   полномочия  представителя  плательщика  взносов
на дополнительное социальное обеспечение __________________________________
___________________________________________________________________________
Источник: Приказ Минтруда России от 21.11.2013 N 692н