Приложение N 27 к п. 6.24
Инструкции по делопроизводству в территориальных органах, учреждениях и организациях МЧС России

                         УТВЕРЖДАЮ
                         __________________________________________________
                         (начальник (руководитель) территориального органа,
                         __________________________________________________
                                       организации МЧС России)
                         _______________      _____________________________
                            (подпись)             (расшифровка подписи)
                         "__" _______________ 20__ г.
                              АКТ N ________
              о выделении к уничтожению документов с пометкой
           "Для служебного пользования", не подлежащих хранению
    Комиссия в составе ____________________________________________________
                               (должности и фамилии членов комиссии)
на  основании  Перечня  документов,  образующихся  в  деятельности  органов
управления,  спасательных  воинских формирований, подразделений федеральной
противопожарной     службы    Государственной    противопожарной    службы,
Государственной  инспекции  по  маломерным  судам  МЧС России, учреждений и
организаций, находящихся в ведении МЧС России, с указанием сроков хранения,
утвержденного  приказом МЧС России от 19.06.2012 N 340, составили настоящий
акт  о  том,  что перечисленные в нем документы подлежат уничтожению как не
имеющие исторической, научной ценности и утратившие практическое значение.

N п/п
Учетный номер и дата документа
Наименование документа
Кол-во экземпляров
Номера экземпляров
Кол-во листов в экземпляре
Всего листов (прописью)
Срок хранения, статья по Перечню
1
2
3
4
5
6
7
8









                                                Продолжение приложения N 27

1
2
3
4
5
6
7
8









    Всего подлежит уничтожению ____________________________________________
                                          (цифрами и прописью)
наименований документов.
    Члены комиссии:      1. ___________________________
    (подпись, Ф.И.О.)    2. ___________________________
                         3. ___________________________
                         4. ___________________________
                         5. ___________________________
                         6. ___________________________
                         7. ___________________________
    Документы  перед  уничтожением  сверили  с  записями в акте и полностью
уничтожили путем _____________________________.
                    (сжигания, измельчения)
"__" ______________ 20__ г.
    Члены комиссии:      ______________________________
    (подпись, Ф.И.О.)    ______________________________
                         ______________________________
    Отметки в учетных данных произвел
___________________________________________________________________________
                    (подпись, Ф.И.О., должность, дата)

Форма акта о выделении к уничтожению документов с пометкой "Для служебного пользования", не подлежащих хранению
Источник: Приказ МЧС России от 03.12.2014 N 670