Приложение N 1 к Порядку подачи (выхода)
локомотивов, моторвагонного железнодорожного подвижного состава с железнодорожных путей необщего пользования на железнодорожные пути общего пользования и с железнодорожных путей общего пользования на железнодорожные пути необщего пользования
      Акт технического состояния локомотива, моторвагонного
                        подвижного состава
    Серия __________ серийный N ________, восьмизначный N ________
                      _____________________
                          (год выпуска)
    ____________________________                      ____________
        (место составления)                              (дата)
    1.   Габарит,   длина   по  осям  автосцепок,  конструкционная
скорость,   скорость  в  недействующем  (транспортном)  состоянии,
нагрузка  на ось, минимальный радиус проходимых кривых, количество
секций, единиц в сцепе.
    2.  Полное  наименование  и  реквизиты  предприятия  владельца
транспортного средства.
    3.  Колесные  пары соответствуют требованиям ПТЭ ЦРБ 756 от 26
мая 2000 г., геометрические параметры колесных пар составляют:
┌───────────────────┬───────────┬─────────┬──────────┬───────────┐
│ Порядковый номер  │  Толщина  │ Толщина │ Крутизна │Прокат, мм │
│ колесной пары от  │  бандажа  │ гребня, │гребня, мм│ (правая,  │
│кабины управления N│(обода), мм│   мм    │ (правая, │   левая   │
│   1 или в ином    │ (правая,  │(правая, │  левая   │ стороны)  │
│     порядке,      │   левая   │  левая  │ стороны) │           │
│   установленном   │ стороны)  │стороны) │          │           │
│   техническими    │           │         │          │           │
│     условиями     │           │         │          │           │
├───────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│     1 и т.д.      │           │         │          │           │
└───────────────────┴───────────┴─────────┴──────────┴───────────┘
    4.  Автосцепное  устройство  соответствует требованиям ПТЭ ЦРБ
756 от 26 мая 2000 г.
┌───────────────────┬───────────────────────┬────────────────────┐
│Серийный номер или │  Автосцепка передняя  │ Автосцепка задняя  │
│восьмизначный номер│                       │                    │
├───────────────────┼───────┬───────────────┼───────┬────────────┤
│                   │ дата  │высота подвеса │ дата  │   высота   │
│                   │ревизии│  над уровнем  │ревизии│подвеса над │
│                   │       │головки рельса │       │  уровнем   │
│                   │       │      мм       │       │  головки   │
│                   │       │               │       │ рельса мм  │
├───────────────────┼───────┼───────────────┼───────┼────────────┤
│                   │       │               │       │            │
└───────────────────┴───────┴───────────────┴───────┴────────────┘
    5. Устройства контроля параметров движения.
┌────────────┬─────────────┬───────┬────────────────────┬────────┐
│Наименование│  Заводской  │  Год  │    Дата, место     │  Гос.  │
│            │  номер или  │выпуска│     последнего     │поверка,│
│            │номера блоков│       │  ремонта, ревизии  │  дата  │
├────────────┼─────────────┼───────┼────────────────────┼────────┤
│            │             │       │                    │        │
└────────────┴─────────────┴───────┴────────────────────┴────────┘
    6.   Автоматическая  локомотивная  сигнализация  и  устройства
безопасности. (Дата последнего ремонта и ревизии.)
    7.  Тормозное  оборудование (дата и место последнего ремонта и
ревизии кранов машиниста).
┌───────────┬───────────┬──────────┬───────────────┬─────────────┐
│ Плотность │ Плотность │Плотность │Производитель- │Проходимость │
│ тормозной │питательной│тормозных │ность          │блокировки, с│
│магистрали,│магистрали,│цилиндров,│компрессора, с │             │
│     с     │     с     │    с     │               │             │
├───────────┼───────────┼──────────┼───────────────┼─────────────┤
│           │           │          │               │             │
└───────────┴───────────┴──────────┴───────────────┴─────────────┘
    8.  Устройства радиосвязи (дата последней ревизии, сведения об
исправности).
    9.  Устройства  пожаротушения.  (Тип,  вид,  количество,  дата
зарядки,   перезарядки,  сведения  об  исправности  сигнализации и
установки автоматического пожаротушения.)
    10. Сведения об инвентаре транспортного средства. (N тормозных
башмаков, сигнальные принадлежности, инструмент и т.д.)
    11.     Для    электроподвижного    состава    (характеристики
токоприемников).
    12. Последние проведенные ремонты и технические обслуживания:
ТО-3 _____________________________________________________________
                 (дата и место проведения пробег от ТО-3)
ТР-1 _____________________________________________________________
                 (дата и место проведения пробег от ТР-1)
ТР-2 _____________________________________________________________
                 (дата и место проведения пробег от ТР-2)
ТР-3 _____________________________________________________________
                 (дата и место проведения пробег от ТР-3)
СР   _____________________________________________________________
                         (дата и место проведения)
КР   _____________________________________________________________
                         (дата и место проведения)
    Транспортное  средство соответствует Федеральному закону от 10
января  2003 г. N 17-ФЗ "О железнодорожном транспорте в Российской
Федерации",   Правилам  технической  эксплуатации  железных  дорог
Российской   Федерации,   утвержденным   Приказом  Министра  путей
сообщения от 26 мая 2000 г. N ЦРБ-756, государственным стандартам,
техническим условиям завода-изготовителя.
Уполномоченное лицо
владельца локомотива,
моторвагонного подвижного состава ________________________________
                                      (наименование должности,
                                          подпись, Ф.И.О.)
Уполномоченное лицо
предприятия, производившего
техническое обслуживание или
ремонт локомотива, моторвагонного
подвижного состава                ________________________________
                                      (наименование должности,
                                          подпись, Ф.И.О.)
М.П.

Источник: Приказ МПС России от 18.06.2003 N 26 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)