Приложение N 1 к пунктам 2.3 и 2.10 Правил,

                               АКТ
                 технического освидетельствования
            (первичного, ежегодного) маломерного судна
Настоящий акт составлен "__" ________ 20__ г. ____________________
                                                  (должность,
__________________________________________________________________
           наименование подразделения ГИМС МЧС России)
Владелец судна ___________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество или наименование
                            учреждения, организации)
Адрес жительства (место нахождения организации) и телефон ________
__________________________________________________________________
На освидетельствование предъявлено судно тип _________ модель ____
Год постройки _____ Место постройки _______ Заводской N __________
Материал корпуса ________ Длина __________ м. Ширина __________ м.
Высота борта ___________ м. Высота надводного борта ___________ м.
Грузоподъемность _________ т. Пассажировместимость __________ чел.
Площадь парусов __________ кв. м. Способ изготовления судна ______
Тип и марка двигателя (мотора) ___________________ Количество ____
Мощность _______________________ Заводской номер _________________
    В результате технического освидетельствования установлено:
1. Главные размерения судна ______________________________________
                                  (соответствие заявленным)
2. Вместимость судна __________ т. 3. Осадка __________________ м.
4. Состояние корпуса _____________________________________________
                                 (оценка состояния)
5. Рулевое устройство ____________________________________________
                                 (оценка состояния)
6. Якорные и швартовые устройства ________________________________
                                       (наличие и состояние)
7. Спасательные средства _________________________________________
                          (наименование, количество и состояние)
8. Сигнальные устройства _________________________________________
                                 (наименование и состояние)
9. Комплектация предметами снабжения _____________________________
                                      (соответствие требованиям)
10. Судовые помещения ____________________________________________
                                     (наименование)
11. Остойчивость, непотопляемость, плавучесть ____________________
                                               (оценка состояния)
12. Запас плавучести _____________________________________________
                              (обеспечен, не обеспечен)
13. Минимальная высота надводного борта _______________________ м.
14. Противопожарные оборудование и средства ______________________
                                               (вид и годность)
15. Механическая установка _______________________________________
                                      (оценка состояния)
16. Максимально допустимая мощность ______________________________
                                            (установленная)
17. Состояние парусов и такелажа _________________________________
                                           (годность)
18. Электрооборудование __________________________________________
                                        (состояние)
19. Наличие р/связи и р/локации __________________________________
                                     (тип, марка и состояние)
Общее заключение по судну ________________________________________
                               (годное, ограниченно годное,
                                запрещенное к пользованию)
Установленный район и условия плавания:
            допустимая высота волны ____________ м.
            удаление от берега _________________ м.
Формула класса ___________________________________________________
__________________________________________________________________
        (должность, Ф.И.О.)                     (подпись)
Владелец судна ___________________________________________________
                      (Ф.И.О.)                  (подпись)
"__" _____________ 20__ г.

Источник: Приказ МЧС России от 29.06.2005 N 501 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)