Приложение N 4 к пункту 5.5 Правил

                               АКТ
            технического освидетельствования переправы
__________________________________________________________________
       (наименование водотока, место расположения переправы)
Владелец переправы, место нахождения _____________________________
_________________________________________ тел. ___________________
Фамилия, имя, отчество ответственного за пользование переправой __
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
               (должность, фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
           (наименование подразделения ГИМС МЧС России)
в присутствии ответственного за пользование переправой ___________
__________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество)
составил  настоящий  акт  в том, что на поименованной  переправе в
результате ее технического освидетельствования установлено:
1. Переправа организована согласно _______________________________
                                      (перечень разрешительной
__________________________________________________________________
                           документации)
__________________________________________________________________
2. Техническое состояние береговых сооружений ____________________
__________________________________________________________________
             (соответствие установленным требованиям)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Используемое плавсредство _____________________________________
                                      (тип судна, марка,
                                       грузоподъемность)
4. Регистрационный номер _________________________________________
5. Плавсредство технически освидетельствовано ____________________
                                                 (акт N, дата)
6. Наличие и укомплектованность аварийно-спасательным имуществом _
__________________________________________________________________
         (соответствие установленным требованиям и нормам)
7. Организация пропускного режима ________________________________
                                    (соответствие установленным
                                           требованиям)
8. Наличие информационных материалов по правилам  безопасности  на
переправе ________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Заключение: __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    ___________________________________________________
          (должность, Ф.И.О.)          (подпись)
    Ответственный за пользование переправой ___________ (М.П.)
                                             (подпись)
"__" ____________ 20__ г.

Источник: Приказ МЧС России от 29.06.2005 N 501 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)