Приложение N 5 к пункту 5.5 Правил

                               АКТ
         технического освидетельствования наплавного моста
__________________________________________________________________
            (наименование водотока, место расположения
                         наплавного моста)
Владелец наплавного моста, место нахождения ______________________
______________________________________________ тел. ______________
Фамилия,  имя, отчество  ответственного  за  пользование наплавным
мостом ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
               (должность, фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
           (наименование подразделения ГИМС МЧС России)
в присутствии ответственного за пользование наплавным мостом _____
__________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество)
составил  настоящий  акт  в  том, что на поименованной переправе в
результате его технического освидетельствования установлено:
1. Наплавной мост установлен согласно ____________________________
                                        (перечень разрешительной
                                             документации)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Техническое состояние береговых сооружений ____________________
                                                 (соответствие
__________________________________________________________________
                    установленным требованиям)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Грузоподъемность наплавного моста _____________________________
                                                (тонн)
4. Основное плавсредство _________________________________________
                               (тип, марка, грузоподъемность)
5. Количество плавсредств ________________________________________
                                         (единиц)
6. Госномера _____________________________________________________
                   (блоков, барж, понтонов, звеньев. резерв)
7. Плавсредства технически освидетельствованы ____________________
__________________________________________________________________
                   (по надзорности, акт N, дата)
8. Тип соединения плавсредств в ленту ____________________________
__________________________________________________________________
                       (конструкция переходов)
9. Состояние проезжей части и ее обозначение, ограждение ________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Освещение моста ______________________________________________
                            (автономно, через электросеть)
11. Удаление якорной линии верховой _________________________ метр
                           низовой __________________________ метр
12. Количество якорей ____________________________________________
13. Крепление моста с берегом ____________________________________
14. Пропуск маломерных судов _____________________________________
                               (круглосуточно, по режиму - часы)
15. Используемое плавсредство ____________________________________
                                      (тип судна, марка,
                                       грузоподъемность)
16. Наличие и укомплектованность аварийно-спасательным имуществом
__________________________________________________________________
         (соответствие установленным требованиям и нормам)
17. Организация пропускного режима _______________________________
                                     (соответствие установленным
__________________________________________________________________
                           требованиям)
18. Состав мостовой команды:
Количество смен:
Обслуживающий персонал аттестован: протокол N __ от ______ 20__ г.
Недостатки по оборудованию _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
19. Наличие  информационных материалов по правилам безопасности на
наплавном мосту __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
20. Заключение: __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    ___________________________________________________
          (должность, Ф.И.О.)           (подпись)
    Ответственный за пользование наплавным мостом _______________
                                                     (подпись)
                                                            (М.П.)
"__" ____________ 20__ г.

Источник: Приказ МЧС России от 29.06.2005 N 501 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)