Приложение N 6 к пункту 5.5 Правил

                               АКТ
        технического освидетельствования переправы на льду
__________________________________________________________________
      (наименование водотока, место расположения переправы)
Владелец переправы на льду, место нахождения _____________________
__________________________________________ тел. __________________
Фамилия, имя, отчество ответственного за пользование переправой __
__________________________________________________________________
               (должность, фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
          (наименование подразделения ГИМС МЧС России)
в присутствии ответственного за пользование переправой ___________
__________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество)
составил  настоящий  акт  в том, что на поименованной переправе  в
результате ее технического освидетельствования установлено:
1. Переправа организована согласно _______________________________
                                      (перечень разрешительной
__________________________________________________________________
                           документации)
__________________________________________________________________
2. Техническое состояние береговых сооружений:
состояние путей выхода к переправе:
    на исходном берегу ___________________________________________
                                (условия проходимости)
    на противоположном берегу ____________________________________
                                    (условия проходимости)
3. Сопряжение льда с берегом _____________________________________
                                (вид и состояние искусственного
                                         сооружения)
__________________________________________________________________
Число ___________________ Ширина полосы __________________________
4. Наличие лунок для замера толщины льда:
    с верховой стороны ______________________ шт. ________________
    с низовой стороны _______________________ шт. ________________
5. Обозначение проезжей части ___________________ через ___ метров
                               (указатели, вехи,
                                    знаки)
6. Обозначение (освещение) переправы _____________________________
7. Наличие и укомплектованность аварийно-спасательным имуществом _
__________________________________________________________________
        (соответствие установленным требованиям и нормам)
8. Наличие информационных  материалов  по правилам безопасности на
ледовой переправе ________________________________________________
9. Наличие поста регулирования __________________________________
                                        (чем оборудование)
документации _____________________________________________________
                           (название документов)
Состав смены ____________ Количество смен ________________________
11. Испытания проведены: копия акта N __________ от ______________
12. Недостатки (нарушения инструкции) по оборудованию ____________
__________________________________________________________________
10. Заключение: __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    _______________________________________________________
          (должность, Ф.И.О.)                (подпись)
    Ответственный за пользование переправой _______________ (М.П.)
                                              (подпись)
"__" ____________ 20__ г.

Источник: Приказ МЧС России от 29.06.2005 N 501 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)