Приложение N 4 к пункту 3 Порядка подготовки,
принятия решений о высвобождении и реализации движимого имущества, находящегося в оперативном управлении ГПС МЧС России

Форма

                                                         УТВЕРЖДАЮ
                                                  Начальник подразделения
                                                   ГПС МЧС России (ФПС)
                                               ____________________________
                                               (подпись, инициалы, фамилия)
                                               М.П.
                                    АКТ
                технического состояния автомобиля (прицепа)
"__" ________________ 20__ г.                            г. _______________
Комиссия в составе:
Председатель                       ________________________________________
                                        (должность, фамилия, инициалы)
Члены комиссии:                    ________________________________________
                                        (должность, фамилия, инициалы)
                                   ________________________________________
                                        (должность, фамилия, инициалы)
                                   ________________________________________
                                        (должность, фамилия, инициалы)
произвела осмотр автомобиля (прицепа):
1.  Марка машины (прицепа) ________________________________________________
2.  Тип машины ____________________________________________________________
3.  Шасси N _______________________________________________________________
4.  Двигатель N ___________________________________________________________
5.  Кузов N _______________________________________________________________
6.  Идентификационный N (VIN) _____________________________________________
7.  Цвет __________________________________________________________________
8.  Год выпуска ___________________________________________________________
9.  Пробег (наработка) с начала эксплуатации (км) _________________________
10. Дата проведения капитального ремонта __________________________________
11. Пробег (наработка) после капитального ремонта _________________________
12. Время нахождения на хранении (лет) ____________________________________
13. Наличие инструмента (%) _______________________________________________
14. Остаточный ресурс аккумуляторных батарей (%) __________________________
15. Остаточный ресурс автошин (%) _________________________________________
16. Общий износ машины (прицепа) (%)_______________________________________
Вывод комиссии:   относится к ______________ категории, технически исправна
                  (неисправна), подлежит высвобождению и реализации.
Председатель                       ________________________________________
                                        (должность, инициалы, фамилия)
Члены комиссии:                    ________________________________________
                                        (должность, инициалы, фамилия)
                                   ________________________________________
                                        (должность, инициалы, фамилия)
                                   ________________________________________
                                        (должность, инициалы, фамилия)

Источник: Приказ МЧС России от 20.08.2008 N 485