Приложение N 5 к пункту 3 Порядка подготовки,
принятия решений о высвобождении и реализации движимого имущества, находящегося в оперативном управлении ГПС МЧС России

Форма

                                                         УТВЕРЖДАЮ
                                                  Начальник подразделения
                                                   ГПС МЧС России (ФПС)
                                               ____________________________
                                               (подпись, инициалы, фамилия)
                                               М.П.
                                    АКТ
             технического (качественного) состояния имущества
                         ________________________
"__" ________________ 20__ г.                            г. _______________
Комиссия в составе:
Председатель                       ________________________________________
                                        (должность, инициалы, фамилия)
Члены комиссии:                    ________________________________________
                                        (должность, инициалы, фамилия)
                                   ________________________________________
                                        (должность, инициалы, фамилия)
                                   ________________________________________
                                        (должность, инициалы, фамилия)
произвела осмотр ________________________:
1.  Тип имущества _________________________________________________________
2.  Заводской номер _______________________________________________________
3.  Дата выпуска __________________________________________________________
4.  Назначенный ресурс (часов) ____________________________________________
5.  Назначенный срок службы (лет) _________________________________________
6.  Наработка с начала эксплуатации (часов) _______________________________
7.  Количество ремонтов ___________________________________________________
8.  Дата последнего ремонта _______________________________________________
9.  Межремонтный ресурс (часов) ___________________________________________
10. Межремонтный срок службы (лет) ________________________________________
11. Пробег (наработка) после капитального ремонта _________________________
12. Дата консервации ______________________________________________________
13. Остаток назначенного ресурса (час., %) _________________________________
14. Остаток назначенного срока службы (лет) _______________________________
15. Остаток межремонтного ресурса (час., %) ________________________________
16. Остаток межремонтного срока службы (лет) ______________________________
Вывод комиссии:    относится к _____________ категории, технически исправна
                   (неисправна), подлежит высвобождению и реализации.
Председатель                       ________________________________________
                                        (должность, инициалы, фамилия)
Члены комиссии:                    ________________________________________
                                        (должность, инициалы, фамилия)
                                   ________________________________________
                                        (должность, инициалы, фамилия)
                                   ________________________________________
                                        (должность, инициалы, фамилия)

Источник: Приказ МЧС России от 20.08.2008 N 485