Приложение N 1 к п. 6
Положения о проведении государственного технического осмотра транспортных средств, зарегистрированных военной автомобильной инспекцией (автомобильными службами) Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

                            АКТ N 00 АА 000000
                технического осмотра транспортного средства
                        "__" _____________ 20__ г.
Регистрационный знак ................ N двигателя .........................
Марка, модель ....................... Коробка передач N ...................
Идентификационный номер (VIN) ....... Основной ведущий мост(ы) N ..........
..................................... .....................................
Тип ТС .............................. Цвет ................................
Год выпуска ......................... Мощн. двиг. (кВт/л,с.) ..............
Заводской N машины .................. Рабочий объем двиг. (см3) ...........
N кузова ............................ Разреш. max масса, kq ...............
N шасси (рамы) ...................... Масса без нагрузки, kq ..............
Регистрационный документ ............ серия ......... номер ...............
Кем выдан ........................... Дата выдачи .........................
Паспорт (формуляр) машины, ТС, шасси,  самоходной  машины  и  других  видов
техники ...................................................................
                 (наименование, код, серия, номер, кем выдан, дата
                                      выдачи)
Владелец ..................................................................
Почтовый адрес: ...........................................................
Особые отметки, в т.ч. и по предназначению транспортного средства (перевоз-
ка опасных, крупногабаритных, тяжеловесных грузов, перевозка л/с) .........
...........................................................................
...........................................................................
Осмотр транспортного средства проведен ....................................
...........................................................................
                    (Ф.И.О., подпись должностного лица)
Обнаружены технические неисправности: .....................................
...........................................................................
Заключение: ...............................................................
                              (исправен, не исправен)
Выдан талон ГТО (серия, номер) ............................................
Эксплуатация запрещена с изъятием .........................................
...........................................................................
                    (Ф.И.О.,. подпись должностного лица)
Акт получил ......................... Фамилия .............................
               (подпись водителя)
Акт выдан для предъявления ................................................
                  _______________________________________
                    (Ф.И.О., подпись должностного лица)
м.п.

Источник: Приказ МЧС России от 30.06.2008 N 354 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)