Приложение N 4 к Порядку, утвержденному
приказом МЧС России от 25 января 2012 г. N 24

Форма

УТВЕРЖДАЮ
Начальник спасательного
воинского формирования
(руководитель организации)
____________________________
(в/звание, подпись, фамилия)
М.П.
                                    АКТ
                технического состояния автомобиля (прицепа)
"__" _________ 20__ г.                                    г. ______________
Комиссия в составе:
Председатель: _____________________________________________________________
                        (должность, в/звание, фамилия и инициалы)
Члены комиссии: ___________________________________________________________
                         (должность, в/звание, фамилия и инициалы)
_________________________________________
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)
_________________________________________
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)
    Произвела осмотр автомобиля (прицепа):
1. Марка, модель ТС _______________________________________________________
2. Наименование (тип ТС) __________________________________________________
3. Категория ТС (А, В, С, Д, прицеп) ______________________________________
4. Модель, N двигателя _________________________ шасси N __________________
5. Кузов N (кабина, прицеп) ____________________ шасси N __________________
6. Цвет кузова (кабины, прицепа) ___________ год выпуска ТС _______________
7. Тип двигателя __________________________________________________________
8. Идентификационный N (VIN) ______________________________________________
9. Пробег (наработка) с начала эксплуатации (км) __________________________
10. Дата проведения капитального ремонта __________________________________
11. Пробег (наработка) после капитального ремонта _________________________
12. Время нахождения на хранении (лет) ____________________________________
13. Наличие инструмента (%) _______________________________________________
14. Остаточный ресурс аккумуляторных батарей (%) __________________________
15. Остаточный ресурс автошин (%) _________________________________________
16. Общий износ машины (прицепа) (%) ______________________________________
17. Паспорт  ТС  или  свидетельство  о  регистрации (техпаспорт) на военную
технику N ______________________
           (имеется/не имеется)
Вывод комиссии: относится к ___ категории, технически исправна (неисправна)
и подлежит реализации.
Председатель: _____________________________________________________________
                        (должность, в/звание, фамилия и инициалы)
Члены комиссии: ___________________________________________________________
                         (должность, в/звание, фамилия и инициалы)
_________________________________________
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)
_________________________________________
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)
Источник: Приказ МЧС России от 25.01.2012 N 24