Приложение N 5 к Порядку, утвержденному
приказом МЧС России от 25 января 2012 г. N 24

Форма

УТВЕРЖДАЮ
Начальник спасательного
воинского формирования
(руководитель организации)
____________________________
(в/звание, подпись, фамилия)
М.П.
                                    АКТ
                          технического состояния
"__" _________ 20__ г.                                    г. ______________
Комиссия в составе:
Председатель: _____________________________________________________________
                        (должность, в/звание, фамилия и инициалы)
Члены комиссии: ___________________________________________________________
                         (должность, в/звание, фамилия и инициалы)
_________________________________________
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)
_________________________________________
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)
Произвела осмотр __________________________________________________________
1. Тип имущества __________________________________________________________
2. Заводской номер ________________________________________________________
3. Дата выпуска ___________________________________________________________
4. Назначенный ресурс (часов) _____________________________________________
5. Назначенный срок службы (лет) __________________________________________
6. Наработка с начала эксплуатации (часов) ________________________________
7. Количество ремонтов ____________________________________________________
8. Дата последнего ремонта ________________________________________________
9. Межремонтный ресурс (часов) ____________________________________________
10. Межремонтный срок службы (лет) ________________________________________
11. Пробег (наработка) после капитального ремонта _________________________
12. Дата консервации ______________________________________________________
13. Остаток назначенного ресурса (час., %) ________________________________
14. Остаток назначенного срока службы (лет) _______________________________
15. Остаток межремонтного ресурса (час., %) _______________________________
16. Остаток межремонтного срока службы (лет) ______________________________
Вывод комиссии: относится к ___ категории, технически исправна (неисправна)
и подлежит реализации.
Председатель: _____________________________________________________________
                        (должность, в/звание, фамилия и инициалы)
Члены комиссии: ___________________________________________________________
                         (должность, в/звание, фамилия и инициалы)
_________________________________________
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)
_________________________________________
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)
Источник: Приказ МЧС России от 25.01.2012 N 24