Приложение к Приказу ФМБА России
от 4 февраля 2011 г. N 35

                                                УТВЕРЖДАЮ
                                                Главный государственный
                                                санитарный врач по субъекту
                                                Российской Федерации
                                                "__" ______________ 20__ г.
                                                подпись              Ф.И.О.
                                                печать
                                    АКТ
                  эпидемиологического расследования очага
            инфекционной (паразитарной) болезни с установлением
                        причинно-следственной связи
"__" ____________ 20__ г.                         г. ______________________
    1. Наименование населенного пункта, объекта, учреждения, принадлежность
(для оздоровительных учреждений и др.) ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    2.  Период  времени  (дата  начала, дата окончания), в течение которого
наблюдалась ситуация ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    3. Количество пострадавших, в том числе детей до 17-ти лет ____________
___________________________________________________________________________
    4. Диагноз заболевших (предварительный, окончательный) ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    5.  Доминирующие  симптомы  заболеваний  (с  указанием  удельного  веса
проявлений) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    6.  Форма и степень тяжести клинических проявлений (указать число лиц с
тяжелыми и среднетяжелыми клиническими формами) ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    7. Число госпитализированных больных, в какое учреждение ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    8.  Число  пострадавших и контактных лиц, в материале которых определен
предполагаемый  возбудитель,  место  и  метод  определения возбудителя (для
диагностических систем - наименование и производитель) ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    9.  Краткая характеристика объекта (численность учреждения, размещение,
водоснабжение, канализация, организация питания) __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    10.  Дата  последнего  проведения  плановых  мероприятий по контролю за
соблюдением  санитарного  законодательства  на объекте (документ, номер), в
случае  наличия  замечаний  во  время плановой проверки - дата предписания,
контроль за выполнением (письменный отчет учреждения, внеплановая проверка,
дата выполнения) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    11.  Контингенты,  вовлеченные  в  эпидемический  процесс  (социальная,
возрастная,  половая  структура,  ученики  определенных классов, дети каких
групп,  жители  каких  населенных пунктов, больные каких палат, отделений и
т.д.) _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    12.   Динамика   развития  ситуации  (распределение  случаев  по  датам
заболеваний,   выявлений  (обращений),  госпитализации)  (представляется  в
таблице и графическом изображении) ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    13.   Эпидемиологическая  ситуация  на  территории  (населенный  пункт,
сопредельные территории) по предполагаемой нозологии (или группе нозологии)
в  предшествующий  период  и  по  среднемноголетним  данным  в  наблюдаемый
период времени ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    14.   Результаты   проведенных   лабораторных   исследований   в   ходе
эпидемиологического  расследования  по  установлению  причинно-следственной
связи по формированию очага инфекционных и паразитарных болезней (в таблице
с  указанием  наименования,  перечня  и  числа отобранных материалов, числа
нестандартных проб со ссылкой на регламентирующие документы)
┌───┬────────────┬─────────────┬─────────────┬──────────────┬─────────────┐
│ N │Наименование│    Число    │   Из них    │Обнаружен     │Регламентиру-│
│п/п│ материала  │ отобранных  │нестандартных│возбудитель   │ющий документ│
│   │            │ проб (число │             │(условно-     │             │
│   │            │обследованных│             │патогенная    │             │
│   │            │    лиц)     │             │флора, другое │             │
│   │            │             │             │несоответствие│             │
│   │            │             │             │нормативам)   │             │
├───┼────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤
└───┴────────────┴─────────────┴─────────────┴──────────────┴─────────────┘
    15. Эпидемиологический диагноз:
    15.1. Острый  или  хронический  очаг,  с  единичным  или множественными
случаями заболеваний ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
    15.2. Возбудитель _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
    15.3. Источник инфекции (возможный, вероятный) ________________________
___________________________________________________________________________
    15.4. Механизм передачи инфекции, путь (пути) передачи ________________
___________________________________________________________________________
    15.5. Фактор (факторы, вероятные факторы) передачи инфекции ___________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    15.6.   Проявления    эпидемического   процесса   (клинические    формы
заболеваний, стертые, инапарантные, атипичные, носительство) ______________
___________________________________________________________________________
    15.7.  Наличие  специфического  иммунитета   у  пострадавших  к  данной
инфекционной нозологии (привиты, не привиты в связи с чем) ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    15.8. Причины _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    16.    Нарушения   санитарно-эпидемиологических   правил   на   объекте
(территории),  выявленные  в  ходе  внеплановых мероприятий  по контролю за
соблюдением   требований   санитарного  законодательства  и  способствующие
формированию эпидемического очага (перечислить нарушения и регламентирующие
документы) ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    17.     Перечень    санитарно-противоэпидемических   (профилактических)
мероприятий   по   локализации   и   ликвидации   очага,   включая  вопросы
взаимодействия   между  различными  учреждениями,  муниципальными  органами
управления и др. __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    18. Принятые меры по выявленным нарушениям санитарного законодательства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Акт составил
Должность _______________ подпись ___________ Ф.И.О. ______________________

Источник: Приказ ФМБА РФ от 04.02.2011 N 35