Приложение N 11 к пп. 3.7.2, 4.3.2

______________________
  (название архива)
           АКТ                       УТВЕРЖДАЮ
___________ N _________              Директор ____________________
  (дата)                                       (название архива)
о выделении к уничтожению            Подпись         Расшифровка
архивных документов, не                              подписи
подлежащих хранению                  Дата
К уничтожению отобраны: документы фонда N ________________________
                                             (название фонда)
__________________________________________________________________
на основании: ____________________________________________________
                 (ссылки на нормативно-методические документы
__________________________________________________________________
                    для проведения экспертизы)
__________________________________________________________________
┌───┬───────────┬───────┬───────┬──────────┬──────────┬──────────┐
│ N │ Названия  │Крайние│Номера │Номера ед.│Количество│Примечания│
│п/п│   групп   │ даты  │описей │  хр. по  │ ед. хр.  │          │
│   │документов │       │       │  описям  │          │          │
├───┼───────────┼───────┼───────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│ 1 │     2     │   3   │   4   │    5     │    6     │     7    │
├───┼───────────┼───────┼───────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│   │           │       │       │          │          │          │
│   │           │       │       │          │          │          │
Итого __________________________ ед. хр. за _______________ год(ы)
         (цифрами и прописью)
Количество   ед.  хр.,   крайние  даты  и  краткая  характеристика
документов, остающихся на хранении _______________________________
Заведующий отделом
(архивохранилищем)           Подпись           Расшифровка подписи
Наименование
должности
работника                    Подпись           Расшифровка подписи
Дата

Форма акта о выделении к уничтожению архивных документов, не подлежащих хранению

Формат A4 (210 x 297)

Документы сданы __________________________________________________
                             (название организации)
на переработку по приемо-сдаточной накладной ____________ N ______
                                                (дата)
Наименование
должности
работника                     Подпись          Расшифровка подписи
Изменения в учетные документы внесены
Наименование
должности
работника                     Подпись          Расшифровка подписи
Дата
УТВЕРЖДЕНО
Протокол ЭПК _________________________________
               (наименование уполномоченного
______________________________________________
    органа исполнительной власти субъекта
______________________________________________
Российской Федерации в области архивного дела,
______________________________________________
     федерального государственного архива)
от ______________ N _________

Форма акта о выделении к уничтожению архивных документов, не подлежащих хранению (продолжение)

Формат A4 (210 x 297)

Источник: Приказ Минкультуры России от 18.01.2007 N 19 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)