Приложение А.3 к Методике,
позволяющей объективизировать и систематизировать доступность объектов и услуг в приоритетных сферах жизнедеятельности для инвалидов и других маломобильных групп населения, с возможностью учета региональной специфики

                                                          УТВЕРЖДАЮ
                                                   Руководитель организации
                                                   ________________________
                                                   ________________________
                                                   "__" ___________ 20__ г.
                                  АНКЕТА
             (информация об объекте социальной инфраструктуры)
                        К ПАСПОРТУ ДОСТУПНОСТИ ОСИ
                            N ________________
                       1. Общие сведения об объекте
1.1. Наименование (вид) объекта ___________________________________________
1.2. Адрес объекта ________________________________________________________
1.3. Сведения о размещении объекта:
- отдельно стоящее здание _______ этажей, ____________ кв. м
- часть здания __________ этажей (или на _________ этаже), __________ кв. м
1.4. Год постройки здания _______, последнего капитального ремонта ________
1.5.  Дата  предстоящих  плановых  ремонтных  работ:  текущего ___________,
капитального _________
сведения об организации, расположенной на объекте
1.6. Название организации (учреждения) (полное юридическое  наименование  -
согласно Уставу, краткое наименование) ____________________________________
___________________________________________________________________________
1.7. Юридический адрес организации (учреждения) ___________________________
___________________________________________________________________________
1.8.   Основание   для   пользования   объектом   (оперативное  управление,
аренда, собственность)
1.9. Форма собственности (государственная, негосударственная)
1.10.    Территориальная    принадлежность    (федеральная,   региональная,
муниципальная)
1.11. Вышестоящая организация (наименование) ______________________________
1.12. Адрес вышестоящей организации, другие координаты
___________________________________________________________________________
           2. Характеристика деятельности организации на объекте
2.1. Сфера деятельности (здравоохранение, образование,  социальная  защита,
физическая культура и спорт, культура, связь и информация, транспорт, жилой
фонд, потребительский рынок и сфера услуг, другое
___________________________________________________________________________
2.2. Виды оказываемых услуг _______________________________________________
2.3.  Форма  оказания  услуг: (на объекте, с длительным пребыванием, в т.ч.
проживанием, на дому, дистанционно)
2.4.  Категории  обслуживаемого  населения  по  возрасту:  (дети,  взрослые
трудоспособного возраста, пожилые; все возрастные категории)
2.5.   Категории  обслуживаемых  инвалидов:  инвалиды,  передвигающиеся  на
коляске,  инвалиды с нарушениями опорно-двигательного аппарата; нарушениями
зрения, нарушениями слуха, нарушениями умственного развития
2.6.  Плановая  мощность:  посещаемость  (количество обслуживаемых в день),
вместимость, пропускная способность _______________________________________
2.7. Участие в исполнении ИПР инвалида, ребенка-инвалида (да, нет)
              3. Состояние доступности объекта для инвалидов
               и других маломобильных групп населения (МГН)
3.1. Путь следования к объекту пассажирским транспортом
(описать маршрут движения с использованием пассажирского транспорта)
__________________________________________________________________________,
наличие    адаптированного    пассажирского    транспорта     к    объекту
___________________________________________________________________________
3.2. Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:
3.2.1. расстояние до объекта от остановки транспорта ____________________ м
3.2.2. время движения (пешком) ___________________ мин.
3.2.3. наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути (да, нет)
3.2.4.    Перекрестки:    нерегулируемые;    регулируемые,    со   звуковой
сигнализацией, таймером; нет
3.2.5.   Информация   на   пути   следования   к   объекту:   акустическая,
тактильная, визуальная; нет
3.2.6. Перепады высоты на пути: есть, нет (описать _______________________)
    Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет (___________________)
3.3. Вариант организации доступности ОСИ (формы обслуживания) <*> с  учетом
СП 35-101-2001
┌───┬───────────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐
│ N │              Категория инвалидов              │ Вариант организации │
│п/п│                (вид нарушения)                │ доступности объекта │
├───┼───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│1  │Все категории инвалидов и МГН                  │                     │
├───┼───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│   │             в том числе инвалиды:             │                     │
├───┼───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│2  │передвигающиеся на креслах-колясках            │                     │
├───┼───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│3  │с нарушениями опорно-двигательного аппарата    │                     │
├───┼───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│4  │с нарушениями зрения                           │                     │
├───┼───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│5  │с нарушениями слуха                            │                     │
├───┼───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│6  │с нарушениями умственного развития             │                     │
└───┴───────────────────────────────────────────────┴─────────────────────┘
    --------------------------------
    <*> Указывается один из вариантов: "А", "Б", "ДУ", "ВНД".
       4. Управленческое решение (предложения по адаптации основных
                      структурных элементов объекта)
┌───┬───────────────────────────────────────────────────┬─────────────────┐
│ N │  Основные структурно-функциональные зоны объекта  │ Рекомендации по │
│п/п│                                                   │адаптации объекта│
│   │                                                   │(вид работы) <*> │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│1  │Территория, прилегающая к зданию (участок)         │                 │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│2  │Вход (входы) в здание                              │                 │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│3  │Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути    │                 │
│   │эвакуации)                                         │                 │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│4  │Зона целевого назначения (целевого посещения       │                 │
│   │объекта)                                           │                 │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│5  │Санитарно-гигиенические помещения                  │                 │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│6  │Система информации на объекте (на всех зонах)      │                 │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│7  │Пути движения к объекту (от остановки транспорта)  │                 │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│8  │Все зоны и участки                                 │                 │
└───┴───────────────────────────────────────────────────┴─────────────────┘
    --------------------------------
    <*>  Указывается  один из вариантов (видов работ): не нуждается; ремонт
(текущий,  капитальный);  индивидуальное решение с ТСР; технические решения
невозможны - организация альтернативной формы обслуживания.
Размещение    информации   на   Карте   доступности   субъекта   Российской
Федерации согласовано _____________________________________________________
                        (подпись, Ф.И.О., должность; координаты для связи
                             уполномоченного представителя объекта)
Источник: Приказ Минтруда России от 25.12.2012 N 627