АНКЕТА - КРЕДИТНАЯ ЗАЯВКА <1>

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Данные о кредите                                                        │
├────────┬──────────┬────────┬───────────────┬───────────────────────────┤
│Сумма   │Ставка (% │Срок    │Целевое        │Способ возврата кредита    │
│кредита │годовых)  │кредита │использование  │                           │
│        │          │(мес.)  │кредита        │                           │
├────────┼──────────┼────────┼───────────────┼───────────────────────────┤
│        │          │        │               │_____________ ежемесячно   │
│        │          │        │               │равными частями            │
│        │          │        │               │_____________ проценты -   │
│        │          │        │               │ежемесячно, основной       │
│        │          │        │               │долг - в конце             │
└────────┴──────────┴────────┴───────────────┴───────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Сведения о Клиенте                                                      │
├───────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┤
│Ф.И.О.             │                                                    │
├───────────────────┼─┬──┬─┬─┬─┬──┬──┬─┬──┬─┬─────────────────┬──────────┤
│Дата рождения      │ │  │/│ │ │/ │  │ │  │ │Место рождения   │          │
├───────────────────┼─┴──┴─┼─┴─┴──┼──┼─┴──┴─┼─────────────────┼──────────┤
│Паспорт            │серия │      │N │      │Кем выдан, дата  │          │
│                   │      │      │  │      │                 ├─┬─┬──┬─┬─┤
│                   │      │      │  │      │                 │ │ │  │ │ │
├───────────────────┼──────┴──────┴──┴──────┴─────────────────┴─┴─┴──┴─┴─┤
│Адрес регистрации  │                                                    │
├───────────────────┼────────────────────────┬─────────────────┬─────────┤
│Адрес              │                        │Гражданство      │         │
│фактического       │                        │                 │         │
│места жительства   │                        │                 │         │
├───────────────────┼─────────┬──────┬───────┴─┬──────┬────────┴─┬───────┤
│Телефоны           │рабочий  │      │домашний │      │мобильный │       │
├───────────────────┼─────────┴──────┴─────────┴──────┴──────────┴───────┤
│Семейное           │_ женат/замужем __ в разводе   Брачный  да  __      │
│положение          │_ холост/не замужем _ другое  контракт: нет __      │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│Иждивенцы          │Дети: количество       _______ возраст _______      │
│                   │Супруг(а):             _______ возраст _______      │
│                   │Родители: количество   _______ возраст _______      │
│                   │Другие: количество     _______ возраст _______      │
└───────────────────┴────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Сведения об образовании Клиента                                         │
├───────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┤
│Образование        │Высшее _________ Незаконченное высшее ________      │
│                   │Среднее специальное _________ Среднее ________      │
│                   │Курсы повышения квалификации _________________      │
│                   │Количество курсов ____________________________      │
├───────────────────┼──────────────────────┬──────────────┬──────────────┤
│Учебное заведение  │                      │Квалификация  │              │
└───────────────────┴──────────────────────┴──────────────┴──────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Сведения о занятости Клиента                                            │
├───────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┤
│Занятость          │Наемный работник _____________________________      │
│                   │Собственный бизнес (указать долю) ____________      │
│                   │ПБОЮЛ _________________ Иное _________________      │
├───────────────────┼──────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│Наименование       │              │Род деятельности  │                  │
│работодателя       │              │                  │                  │
├───────────────────┼──────────────┴───────┬──────────┼──────────────────┤
│Фактический адрес  │                      │телефон   │                  │
├───────────────────┼──────────────┬───────┴─────┬────┴──────────────────┤
│Должность          │              │обязанности  │                       │
├───────────────────┼──────────────┼─┬───────────┴────┬─┬──────────────┬─┤
│Стаж               │На последнем  │ │На предыдущем   │ │Общий         │ │
│                   │месте         │ │месте           │ │              │ │
├───────────────────┼─┬────────────┴─┴───────────┬────┼─┴────────────┬─┴─┤
│Стаж в этом виде   │ │Должность на предыдущем   │    │Род           │   │
│деятельности       │ │месте работы              │    │деятельности  │   │
└───────────────────┴─┴──────────────────────────┴────┴──────────────┴───┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Сведения о собственности семьи Клиента                                  │
├───────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Квартира   │Собственная ____________ Социальный наем ____________       │
│           ├──────────────┬────────────┬───────────────┬────────────────┤
│           │Ф.И.О.        │            │Адрес          │                │
│           │собственника  │            │               │                │
│           ├──────────────┼────────────┼───────────────┼────────────────┤
│           │Количество    │            │Общая площадь  │Количество      │
│           │комнат        │            │____ кв. м     │лиц,            │
│           │              │            │               │проживающих в   │
│           │              │            │               │квартире        │
│           ├──────────────┴────────────┴───────────────┼────────────────┤
│           │Документ, подтверждающий право             │N __ дата ____  │
│           │собственности                              │                │
├───────────┼──────────────┬────────────┬───────────────┼────────────────┤
│Частный    │Ф.И.О.        │            │Адрес          │                │
│дом        │собственника  │            │               │                │
│           ├──────────────┼────────────┼───────────────┴────────────────┤
│           │Количество    │            │Общая площадь ____ кв. м        │
│           │комнат        │            │                                │
│           ├──────────────┴────────────┴───────────────┬────────────────┤
│           │Документ, подтверждающий право             │N __ дата ____  │
│           │собственности                              │                │
├───────────┼───────────────────────────────────────────┴────────────────┤
│Автомобиль │Собственный ____ Приобретен по ген. доверенности ____       │
│           ├──────────────┬────────────┬───────────────┬────────────────┤
│           │Ф.И.О.        │            │Марка, модель  │                │
│           │собственника  │            │               │                │
│           ├────────┬─────┼────────────┼─────┬─────────┴────────┬───────┤
│           │Год     │     │Рег. знак   │     │Условия хранения  │       │
│           │выпуска │     │            │     │                  │       │
│           ├────────┴─────┴────────────┴───┬─┴──────────────────┴───────┤
│           │Свидетельство о регистрации    │NN        от                │
├───────────┼──────────────┬────────────┬───┴───────────┬────────────────┤
│Земельный  │Ф.И.О.        │            │Общая площадь  │кв. м           │
│участок    │собственника  │            │               │                │
│           ├──────────────┼────────────┴───────────────┴────────────────┤
│           │Адрес         │                                             │
│           ├──────────────┴────────────────────────────┬────────────────┤
│           │Документ, подтверждающий право             │N    от         │
│           │собственности                              │                │
├───────────┼───────────────────────────────────────────┴────────────────┤
│Другое     │Ф.И.О. собственника                                         │
│имущество  │                                                            │
└───────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Сведения о величине                                                     │
│ежемесячных доходов и расходов Клиента                                  │
├────────────┬───────────────────────┬─────────────┬─────────────────────┤
│Ежемесячные │Основная зарплата      │Ежемесячные  │Текущие расходы      │
│доходы      ├───────────────────────┤расходы      ├─────────────────────┤
│            │Премии и выплаты за    │             │Плата за жилье       │
│            │переработку            │             ├─────────────────────┤
│            ├───────────────────────┤             │Страховые платежи    │
│            │Зарплата за работу     │             ├─────────────────────┤
│            │по совместительству    │             │Обслуживание         │
│            ├───────────────────────┤             │кредитов             │
│            │Доход от сдачи         │             ├─────────────────────┤
│            │недвижимости в         │             │Налоги (для ПБОЮЛ)   │
│            │аренду                 │             ├─────────────────────┤
│            ├───────────────────────┤             │Расходы на           │
│            │Дивиденды              │             │образование          │
│            ├───────────────────────┤             ├─────────────────────┤
│            │Доход в виде           │             │Алименты             │
│            │страховых выплат       │             ├─────────────────────┤
│            ├───────────────────────┤             │Прочие               │
│            │Прочие                 │             │                     │
└────────────┴───────────────────────┴─────────────┴─────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Кредитная история Клиента                                               │
│Сведения о величине                                                     │
├─────────────────────────┬───────┬──────────┬──┬───────────┬──┬──────┬──┤
│Кредитовались ли Вы      │Да  __ │Дата      │  │Дата       │  │Сумма │  │
│                         │Нет __ │получения │  │погашения  │  │      │  │
├─────────────────────────┼───────┴──────────┴──┴───────────┴──┴──────┴──┤
│Кредитная организация    │                                              │
│Цель получения кредита   │                                              │
└─────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Дополнительные вопросы                                                  │
├─────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬───────┤
│1. Существует ли какое-нибудь судебное решение,          │Да __ │Нет __ │
│которое Вы не выполнили?                                 │      │       │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┤
│2. Участвуете ли Вы в настоящее время в судебном         │Да __ │Нет __ │
│процессе?                                                │      │       │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┤
│3. Были ли Вы когда-нибудь приговорены судом к           │Да __ │Нет __ │
│какому-либо наказанию?                                   │      │       │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┤
│4. Имеются ли у Вас просроченные долги?                  │Да __ │Нет __ │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┤
│5. Есть ли у Вас обязательства по уплате алиментов?      │Да __ │Нет __ │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┤
│6. Существуют ли или существовали в прошлом решения      │Да __ │Нет __ │
│суда об ограничении Вашей дееспособности или об          │      │       │
│установлении над Вами опекунства?                        │      │       │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┤
│7. Увлекаетесь ли Вы каким-либо видом спорта на          │Да __ │Нет __ │
│профессиональном уровне?                                 │      │       │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┤
│8. Являетесь ли Вы инвалидом I или II группы?            │Да __ │Нет __ │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┤
│9. Являетесь ли Вы носителем ВИЧ или больным             │Да __ │Нет __ │
│СПИДом?                                                  │      │       │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┤
│10. Страдаете ли Вы какими-либо психическими             │Да __ │Нет __ │
│заболеваниями (слабоумием, эпилепсией, другими           │      │       │
│тяжелыми расстройствами нервной системы)?                │      │       │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┤
│11. Имеются ли у Вас какие-либо                          │Да __ │Нет __ │
│сердечно-сосудистые, онкологические или иные             │      │       │
│угрожающие жизни заболевания?                            │      │       │
├─────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴───────┤
│Если Вы ответили "да" на любой из вышеперечисленных вопросов,           │
│предоставьте дополнительную информацию в письменном виде                │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Прошу рассматривать настоящую анкету - кредитную заявку (далее - кредитная заявка) как мое заявление на предоставление мне кредита и открытие ссудного счета.
С основными условиями предоставления кредита ознакомлен.
    Заявляю, что я полностью отдаю себе отчет в том, что, если я окажусь не
в  состоянии  осуществлять  платежи  или  выполнить  любое из обязательств,
предусмотренных кредитным договором, который  может  быть  заключен со мной
____________________________________________________________ (далее - Банк)
(указать наименование и организационно-правовую форму банка)
в будущем,  Банк  имеет   право   потребовать  досрочного  возврата кредита
и уплаты начисленных по нему процентов.
Я полностью согласен с тем, что:
1. Кредит, в целях получения которого оформляется данная кредитная заявка, предоставляется Банком строго на цели, предусмотренные настоящей кредитной заявкой и в дальнейшем кредитным договором. Данный кредит будет обеспечен залогом приобретаемого имущества.
2. Я обязан выполнять предусмотренные кредитным договором обязанности. Уклонение от их выполнения может повлечь гражданскую или уголовную ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.
3. Все сведения, содержащиеся в настоящей кредитной заявке, а также все затребованные Банком документы предоставлены исключительно для получения кредита.
4. Банк оставляет за собой право проверки любой сообщаемой клиентом информации, а клиент не возражает против такой проверки.
5. Копии представленных клиентом документов и оригинал кредитной заявки будут храниться в Банке, даже если кредит не будет предоставлен.
6. Издержки, пошлины и накладные расходы, связанные с предоставлением кредита, несет клиент.
7. Принятие Банком данной кредитной заявки к рассмотрению, а также возможные расходы клиента (на оформление необходимых для получения кредита документов, на проведение экспертизы и т.п.) не влекут за собой обязательства Банка предоставить клиенту кредит или возместить понесенные клиентом издержки.
Подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящей кредитной заявке, являются верными и точными на нижеуказанную дату.
Обязуюсь незамедлительно уведомить Банк в случае изменения указанных сведений, а также о любых иных обстоятельствах, способных повлиять на выполнение мной или Банком обязательств в отношении кредита, который может быть предоставлен на основании данной кредитной заявки.
В случае принятия отрицательного решения по данной кредитной заявке Банк не обязан мне ее возвращать.

┌──────────────────────────────┬─────┬─────────────────────────────┬────┐
│Клиент                        │Дата │Сотрудник Банка, принявший   │Дата│
│                              │     │анкету                       │    │
├──────────────────────────────┼─────┼─────────────────────────────┼────┤
│фамилия, имя, отчество        │     │фамилия, имя, отчество       │    │
│подпись                       │     │подпись                      │    │
└──────────────────────────────┴─────┴─────────────────────────────┴────┘

--------------------------------
Информация для сведения:
<1> Анкета заполняется разборчиво, печатными буквами, каждая графа должна быть заполнена, в случае отсутствия данных в графе ставится прочерк.