Приложение к Инструкции о порядке допуска к государственной тайне военнослужащих, лиц гражданского персонала Вооруженных Сил Российской Федерации и граждан Российской Федерации, пребывающих в запасе и поступающих на военную службу по контракту либо подлежащих призыву на военную службу (в том числе по мобилизации), на военные сборы, а также граждан Российской Федерации, не пребывающих в запасе и подлежащих призыву для прохождения военной службы, которым требуется допуск к государственной тайне для исполнения служебных обязанностей (ИДГТ-2010)

Форма N 4 (п. п. 29 - 31, 35)

                                  АНКЕТА
                       (заполняется собственноручно)
                                                              ┌───────────┐
1. Фамилия   __________________________________________       │           │
   Имя       __________________________________________       │   Место   │
   Отчество  __________________________________________       │    для    │
                                                              │ фотографии│
                                                              │  (4 см x  │
                                                              │   6 см)   │
                                                              └───────────┘
┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│2.  Если изменяли фамилию, имя или  │                                    │
│    отчество, то укажите их, а также│                                    │
│    когда, где и по какой причине   │                                    │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│3.  Год, число, месяц и место       │                                    │
│    рождения (село, деревня, город, │                                    │
│    район, область, край,           │                                    │
│    республика)                     │                                    │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│4.  Паспорт (номер, серия, кем и    │                                    │
│    когда выдан)                    │                                    │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│5.  Имеете ли Вы заграничный паспорт│                                    │
│    (номер, серия, кем и когда      │                                    │
│    выдан)                          │                                    │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│6.  Семейное положение (если        │                                    │
│    вступали в брак, то укажите,    │                                    │
│    с кем, когда и где, в случае    │                                    │
│    развода - когда развелись)      │                                    │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│7.  Гражданство (если изменяли, то  │                                    │
│    укажите, когда и по какой       │                                    │
│    причине, прежнее гражданство,   │                                    │
│    если имеете гражданство другого │                                    │
│    государства - укажите)          │                                    │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│8.  Образование (когда и какие      │                                    │
│    учебные заведения окончили,     │                                    │
│    форма обучения, номера          │                                    │
│    дипломов, специальность по      │                                    │
│    диплому)                        │                                    │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│9.  Оформлялся ли Вам ранее         │                                    │
│    допуск к государственной        │                                    │
│    тайне (в какой организации,     │                                    │
│    когда и по какой форме)         │                                    │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│10. Ходатайствовали ли Вы о выезде  │                                    │
│    (въезде) на постоянное место    │                                    │
│    жительства в другое государство │                                    │
│    (когда и в какое)               │                                    │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│11. Были ли Вы за границей (где,    │                                    │
│    когда и с какой целью)          │                                    │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│12. Были ли Вы и Ваши близкие       │                                    │
│    родственники судимы (когда      │                                    │
│    и за что)                       │                                    │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│13. Отношение к воинской            │                                    │
│    обязанности и воинское звание,  │                                    │
│    в каком военном комиссариате    │                                    │
│    состоите на воинском учете      │                                    │
└────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
14.  Выполняемая работа с начала трудовой  деятельности  (включая  учебу  в
     высших и средних  учебных   заведениях,   военную  службу,  работу  по
     совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.) <*>:
┌──────────────────────────┬──────────────────────┬───────────────────────┐
│       Месяц и год        │ Должность с указанием│ Адрес воинской части  │
├────────────┬─────────────┤наименования воинской │     (фактический,     │
│поступления │  увольнения │ части (организации)  │     юридический,      │
│            │             │                      │  в т.ч. за границей)  │
├────────────┼─────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│            │             │                      │                       │
├────────────┼─────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│            │             │                      │                       │
├────────────┼─────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│            │             │                      │                       │
└────────────┴─────────────┴──────────────────────┴───────────────────────┘
    --------------------------------
    <*> Военная служба записывается с указанием должности, номера  воинской
части и места ее дислокации (населенный пункт, область). В случае
осуществления  предпринимательской  деятельности,  частной  практики и т.п.
необходимо  указать номер  патента (договора, лицензии), место регистрации.
Наименование воинской  части  (организации)   пишется полностью с указанием
ведомственной  принадлежности,   страны  регистрации  (в  случае  работы  в
иностранных  и смешанных фирмах или их представительствах).
15. Ваши  родственники:  жена  (муж),  в том  числе  бывшие,  отец,   мать,
    усыновители,  усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие  общих
    отца или мать) братья и сестры, дети <*>:
┌────────┬────────────┬─────────────────┬─────────────┬───────────────────┐
│Степень │Фамилия, имя│Число, месяц, год│Место работы,│    Адрес места    │
│родства │ и отчество │и место рождения,│  должность  │жительства, а также│
│        │            │   гражданство   │             │   откуда и когда  │
│        │            │                 │             │    прибыл <**>    │
├────────┼────────────┼─────────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│        │            │                 │             │                   │
├────────┼────────────┼─────────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│        │            │                 │             │                   │
├────────┼────────────┼─────────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│        │            │                 │             │                   │
└────────┴────────────┴─────────────────┴─────────────┴───────────────────┘
16. Имеются ли у  Вас   близкие    родственники,    постоянно   проживающие
    (проживавшие)   за   границей  (в  том  числе  в  связи  с работой либо
    обучением). Укажите  фамилию,  имя,  отчество, степень родства,  период
    проживания за границей: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    --------------------------------
    <*>  Если  родственники  изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо
указать их прежние фамилию, имя, отчество.
    <**>   Если   родственники  проживали  на  территории  одного  субъекта
Российской  Федерации,  сведения  о  том,  откуда  и  когда они прибыли, не
указываются.
17. Места  Вашего  проживания  (в   случае  переездов  -  адреса  в  других
    республиках, краях, областях):
┌───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐
│   Период проживания   │         Адрес проживания и регистрации          │
├───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│                       │                                                 │
├───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│                       │                                                 │
├───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│                       │                                                 │
└───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘
18. Дополнительные   сведения:   государственные   награды,    участие    в
    выборных представительных  органах, а также другая информация,  которую
    желаете сообщить о себе: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19. С  обязательствами    по    соблюдению    законодательства   Российской
    Федерации о государственной тайне ознакомлен(а).
20. Мне  известно,  что  заведомо ложные  сведения,  сообщенные  в  анкете,
    могут повлечь отказ в оформлении допуска.
21. На   проведение  в  отношении  меня  проверочных  мероприятий  органами
    Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на).
"__" ____________ 20__ г.                 Подпись _________________________
                                                   (подпись, инициал имени
                                                         и фамилия)
    Фотография     и    сведения,   изложенные   в   анкете,  соответствуют
представленным документам.
    ________________                      _________________________________
        (подпись)                            (инициалы, фамилия работника
                                                кадрового подразделения)
М.П.
"__" _____________ 20__ г.
    ________________                      _________________________________
       (подпись)                            (инициалы, фамилия работника
                                                     службы ЗГТ)
М.П.
"__" _____________ 20__ г.

Пояснение к форме

В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные листы с указанием соответствующих пунктов. После заполнения они заверяются в порядке, установленном для заверения анкеты.
Источник: Приказ Министра обороны РФ от 27.10.2010 N 1313 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)