Приложение N 11 к Административному регламенту
предоставления ФСТ России государственной услуги по формированию и ведению Федерального информационного реестра гарантирующих поставщиков и зон их деятельности, утвержденному приказом ФСТ России от 12 декабря 2011 г. N 796-э

На бланке организации
                                АНКЕТА <*>
    1. Полное наименование организации;
    2. Юридический адрес, фактический адрес, почтовый адрес;
    3. Данные о государственной регистрации - ОГРН, ИНН;
    4. Фамилия,   имя,   отчество   руководителя,   телефон,  факс,   адрес
электронной почты;
    5. Наименование    и   реквизиты   решения    уполномоченного    органа
исполнительной   власти   субъекта   Российской    Федерации  о  присвоении
организации статуса  и об изменении границ зоны деятельности гарантирующего
поставщика (при наличии);
    6. Наименование   и   реквизиты   уполномоченного   федерального органа
о присвоении организации статуса гарантирующего поставщика (при наличии);
    7. Сведения о границах зоны деятельности гарантирующего поставщика;
    8. Сведения о сроках деятельности гарантирующего поставщика;
    9. Перечень    видов   деятельности,    осуществляемых    гарантирующим
поставщиком    (купля-продажа   (поставка)   электрической   энергии   либо
купля-продажа (поставка) электрической энергии и оказание услуг по передаче
электрической энергии);
    10. Годовой объем электрической энергии, покупаемой на оптовом рынке;
    11. Величина  объема  поставки  электрической   энергии  для   снабжения
граждан-потребителей   и  (или)  финансируемых  за  счет  средств  бюджетов
различных   уровней   потребителей,  энергопринимающие  устройства  которых
присоединены  к принадлежащим таким организациям на праве собственности или
на ином законном основании электрическим сетям;
    11.1. в том числе с выделением объема поставки электрической энергии для
снабжения граждан-потребителей (кВт ч).
Руководитель организации _____________ ______________________
                           (подпись)          (Ф.И.О.)
    М.П.

--------------------------------
<*> Анкета высылается в адрес ФСТ России.
Источник: Приказ ФСТ России от 12.12.2011 N 796-э (с изменениями и дополнениями на 2013 год)