Приложение N 11 к Порядку формирования, ведения
и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей

Форма

                                  АНКЕТА
     гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью
Раздел 1 (заполняется гражданином) <1>
Сведения о гражданине
(на дату заполнения)
___________________________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))
Пол ________________ Дата рождения ________________________________________
                                         (число, месяц, год рождения)
Место рождения ____________________________________________________________
                      (республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство _______________________________________________________________
Семейное положение ________________________________________________________
Адрес (по месту постоянной регистрации) ___________________________________
                                          (с указанием почтового индекса)
___________________________________________________________________________
Адрес (по месту жительства) _______________________________________________
                                 (с указанием почтового индекса)
__________________________________________________________________________;
Номер контактного телефона (факса) ________________________________________
                                      (с указанием междугородного кода)
Адрес электронной почты (при желании) _____________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
                                            (вид документа)
серия ____________________________ номер __________________________________
___________________________________________________________________________
                            (кем и когда выдан)
Заключение   о   возможности   быть   усыновителем/опекуном   (попечителем)
(заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для граждан
Российской   Федерации,   постоянно  проживающих  за  пределами  территории
Российской   Федерации,   иностранных   граждан   и  лиц  без  гражданства)
подготовлено: _____________________________________________________________
                                (наименование органа)
___________________________________________________________________________
дата ________________________ номер ______________________________________;
количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью _________
Информация  о  ребенке  (детях), которого  гражданин  желал  бы  усыновить,
принять на воспитание в семью <2>
Пол ______________ Возраст от ______________ до _________________ лет
Состояние здоровья ________________________________________________________
Внешность: цвет глаз _______________________ цвет волос ___________________
Иные пожелания ____________________________________________________________
Регионы <3>, из которых гражданин желал бы принять ребенка на  воспитание в
свою семью: _______________________________________________________________
"__" _____________ 2___ г.                           подпись гражданина
Раздел 2 (заполняется  соответствующим  оператором  государственного  банка
данных  о  детях,  оставшихся  без  попечения  родителей,  в региональном и
федеральном  банке  данных  о  детях,  оставшихся  без попечения родителей,
соответственно) <4>
___________________________________________________________________________
                            (номер анкеты) <5>
Дата постановки на учет ___________________________________________________
                                       (число, месяц, год)
Фамилия  сотрудника  федерального (регионального)  банка  данных о  детях,
оставшихся   без   попечения  родителей,  документировавшего  информацию  о
гражданине
___________________________________________________________________________
         Информация о направлениях в организации для детей-сирот,
        выдаваемых гражданину для посещения выбранного им ребенка,
                           и принятом им решении
Номер анкеты ребенка в государственном банке данных о детях, оставшихся без
попечения родителей _______________________________________________________
Дата выдачи направления ___________________________________________________
Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения с
указанием причин отказа ___________________________________________________
           Информация о прекращении учета сведений о гражданине
Реквизиты   документа   о   вынесении   решения   о  передаче  ребенка   на
воспитание  в  семью  (решение  суда,  акт  органа  опеки и попечительства,
договор о создании приемной семьи, патронатной семьи)
___________________________________________________________________________
    (наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого
                             заключен договор)
___________________________________________________________________________
"__" ______________ 2___ г. N _________
 (дата вынесения решения)
Причина прекращения учета сведений о гражданине ___________________________
Дата прекращения учета: "__" _________ 20__ г.

--------------------------------
<1> Сведения о гражданине личного характера должны соответствовать документу, удостоверяющему личность.
<2> В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей подраздел заполняется в количестве, равном количеству детей, которых гражданин может принять в семью, отдельно на каждого ребенка.
<3> При обращении гражданина к региональному оператору вместо наименования регионов указываются наименования муниципальных образований.
<4> Заполняется только в электронном виде.
<5> Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют один номер.
Источник: Приказ Минобрнауки России от 21.02.2014 N 136