Приложение к Инструкции о порядке
допуска должностных лиц и граждан Российской Федерации к государственной тайне

Форма 4

                                  АНКЕТА
                       (заполняется собственноручно)
                                                              ┌───────────┐
1. Фамилия   ________________________________________________ │           │
   Имя       ________________________________________________ │   Место   │
   Отчество  ________________________________________________ │    для    │
                                                              │ фотографии│
                                                              │  (4 см x  │
                                                              │   6 см)   │
                                                              └───────────┘

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине.

3. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика).

4. Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан).

5. Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан).

6. Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода - когда развелись).

7. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства - укажите).

8. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому).

9. Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме).

10. Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительство в другое государство (когда и в какое).

11. Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью).

12. Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что).

13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете.


14.  Выполняемая работа с начала трудовой  деятельности  (включая  учебу  в
высших   и   средних   учебных   заведениях,   военную  службу,  работу  по
совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.) <*>.
    --------------------------------
    <*>  Военную  службу  записывать с указанием должности, номера воинской
части   и  места  ее  дислокации  (населенный  пункт,  область).  В  случае
осуществления  предпринимательской  деятельности,  частной  практики и т.п.
необходимо  указать  номер патента (договора, лицензии), место регистрации.
Наименование   организации  пишется  полностью  с  указанием  ведомственной
принадлежности,  страны  регистрации  (в  случае  работы  в  иностранных  и
смешанных фирмах или их представительствах).

Месяц и год
Должность с указанием наименования организации
Адрес организации (фактический, юридический, в т.ч. за границей)
поступления
увольнения













15.  Ваши  родственники:  жена  (муж),  в том  числе  бывшие,  отец,  мать,
усыновители,  усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца
или мать) братья и сестры, дети <*>.

Степень родства
Фамилия, имя и отчество
Число, месяц, год и место рождения, гражданство
Место работы, должность
Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл <**>
















    --------------------------------
    <*>  Если  родственники  изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо
указать их прежние фамилию, имя, отчество.
    <**>   Если   родственники  проживали  на  территории  одного  субъекта
Российской  Федерации,  сведения  о  том,  откуда  и  когда они прибыли, не
указываются.
16.  Имеются  ли  у  Вас   близкие   родственники,   постоянно  проживающие
(проживавшие)  за  границей (в том числе в связи с работой либо обучением).
Укажите  фамилию,  имя,  отчество,  степень  родства,  период проживания за
границей: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17.  Места  Вашего  проживания  (в  случае  переездов  -  адреса  в  других
республиках, краях, областях).

Период проживания
Адрес проживания и регистрации







18.   Дополнительные   сведения:   государственные   награды,   участие   в
выборных  представительных  органах,  а  также  другая  информация, которую
желаете сообщить о себе: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19.   С   обязательствами   по   соблюдению   законодательства   Российской
Федерации о государственной тайне ознакомлен(а).
20.  Мне  известно,  что заведомо ложные  сведения,  сообщенные  в  анкете,
могут повлечь отказ в оформлении допуска.
21.  На  проведение  в  отношении  меня  проверочных  мероприятий  органами
Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на).
"__" ____________ 20__ г.                 Подпись _________________________
    Фотография     и    сведения,   изложенные   в   анкете,  соответствуют
    представленным документам.
М.П.
    ________________                      _________________________________
        (подпись)                            (инициалы, фамилия работника
                                                кадрового подразделения)
"__" _____________ 20__ г.
М.П.
    ________________                      _________________________________
       (подпись)                            (инициалы, фамилия работника
                                                  режимно-секретного
                                                     подразделения)
"__" _____________ 20__ г.

Пояснение. В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные листы с указанием соответствующих пунктов. После заполнения они заверяются в порядке, установленном для заверения анкеты.
Источник: Постановление Правительства РФ от 06.02.2010 N 63 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)