Приложение N 11 к Руководству (п. 39)
по диспансеризации военнослужащих в Вооруженных Силах Российской Федерации

АНКЕТА ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

┌─────────────────────────┬───────┬─────┬────────┬────────┬────────┬──────┐
│         Вопросы         │Никогда│Реже │  Реже  │Примерно│ Чаще,  │Почти │
│                         │       │ чем │  чем в │в поло- │ чем в  │всегда│
│                         │       │1 раз│половине│вине    │половине│      │
│                         │       │ из  │случаев │случаев │случаев │      │
│                         │       │пяти │        │        │        │      │
├─────────────────────────┼───────┼─────┼────────┼────────┼────────┼──────┤
│                         │   0   │  1  │   2    │   3    │   4    │  5   │
├─────────────────────────┼───────┼─────┼────────┼────────┼────────┼──────┤
│ 1. Как часто в течение  │       │     │        │        │        │      │
│последнего месяца у Вас  │       │     │        │        │        │      │
│было ощущение неполного  │       │     │        │        │        │      │
│опорожнения мочевого     │       │     │        │        │        │      │
│пузыря после             │       │     │        │        │        │      │
│мочеиспускания?          │       │     │        │        │        │      │
│ 2. Как часто в течение  │       │     │        │        │        │      │
│последнего месяца у Вас  │       │     │        │        │        │      │
│была потребность мочиться│       │     │        │        │        │      │
│чаще, чем через 2 часа   │       │     │        │        │        │      │
│после последнего         │       │     │        │        │        │      │
│мочеиспускания?          │       │     │        │        │        │      │
│ 3. Как часто в течение  │       │     │        │        │        │      │
│последнего месяца у Вас  │       │     │        │        │        │      │
│имелось прерывистое      │       │     │        │        │        │      │
│мочеиспускание?          │       │     │        │        │        │      │
│ 4. Как часто в течение  │       │     │        │        │        │      │
│последнего месяца Вам    │       │     │        │        │        │      │
│было трудно временно     │       │     │        │        │        │      │
│воздержаться от          │       │     │        │        │        │      │
│мочеиспускания?          │       │     │        │        │        │      │
│ 5. Как часто в течение  │       │     │        │        │        │      │
│последнего месяца у Вас  │       │     │        │        │        │      │
│была слабая струя мочи?  │       │     │        │        │        │      │
│ 6. Как часто в течение  │       │     │        │        │        │      │
│последнего месяца Вам    │       │     │        │        │        │      │
│приходилось натуживаться,│       │     │        │        │        │      │
│чтобы начать             │       │     │        │        │        │      │
│мочеиспускание?          │       │     │        │        │        │      │
├─────────────────────────┼───────┼─────┼────────┼────────┼────────┼──────┤
│                         │Нет    │1 раз│2 раза  │3 раза  │4 раза  │5 или │
│                         │       │     │        │        │        │более │
│                         │       │     │        │        │        │раз   │
│ 7. Как часто в течение  │       │     │        │        │        │      │
│последнего месяца Вам    │       │     │        │        │        │      │
│приходилось вставать     │       │     │        │        │        │      │
│ночью с постели, чтобы   │       │     │        │        │        │      │
│помочиться?              │       │     │        │        │        │      │
│Суммарный балл =         │       │     │        │        │        │      │
│                                                                         │
│          Качество жизни вследствие расстройств мочеиспускания           │
│                                                                         │
│ Как бы Вы отнеслись│Пре-  │Хорошо│Удовлет-│Смешан-│Неудо-   │Плохо│Очень│
│к тому, если бы Вам │красно│      │вори-   │ное    │влетвори-│     │плохо│
│пришлось жить с     │      │      │тельно  │чувство│тельно   │     │     │
│имеющимися у Вас    ├──────┼──────┼────────┼───────┼─────────┼─────┼─────┤
│проблемами с        │  0   │  1   │   2    │   3   │    4    │  5  │  6  │
│мочеиспусканием     │      │      │        │       │         │     │     │
│до конца жизни?     │      │      │        │       │         │     │     │
│                                                                         │
│Индекс оценки качества жизни =                                           │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Источник: Приказ Министра обороны РФ от 18.06.2011 N 800