Приложение к перечню документов,
прилагаемых заемщиками к заявлению о погашении задолженности перед федеральным бюджетом

                           АНКЕТА ЗАЕМЩИКА
1. Полное наименование заемщика ______________________________________
2. Сокращенное наименование заемщика _________________________________
3. Код ИНН ___________________________________________________________
4. Юридический адрес _________________________________________________
5. Почтовый адрес ____________________________________________________
6. Телефон ___________________________________________________________
7. Факс ______________________________________________________________
8. Адрес электронной почты ___________________________________________
9. Ф.И.О. руководителя, телефон ______________________________________
10.  Ф.И.О.  главного  бухгалтера  (руководителя  финансового органа),
телефон ______________________________________________________________
11. Банковские реквизиты (с указанием рублевых и валютных счетов)
______________________________________________________________________
12.    Задолженность   перед   федеральным   бюджетом   по   долговому
обязательству  от  "__"  ___________  ____ г.  No.  _____ (отдельно по
каждому долговому обязательству с указанием валюты обязательства)
______________________________________________________________________
13.  Планируемое  погашение  задолженности  по долговому обязательству
(полное/частичное) ___________________________________________________
14.  Наименование и валюта долговых инструментов Российской Федерации,
передаваемых  в счет погашения обязательств перед федеральным бюджетом
(отдельно по каждому долговому инструменту)
______________________________________________________________________
Дата составления "__" ___________ ____ г.
Наименование должности                  __________________ ___________
руководителя ____________________            (Ф.И.О.)       (подпись)
Главный бухгалтер _______________       __________________ ___________
(руководитель финансового органа)            (Ф.И.О.)       (подпись)
                                                         М.П.

Источник: Постановление Правительства РФ от 16.04.2003 N 221 (с изменениями и дополнениями на 2004 год)