Приложение 2 к Инструкции по заполнению
форм документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования

                                                   ┌─────────────┐
Форма АДВ-1                            Код по ОКУД │             │
                                                   └─────────────┘
                   Анкета застрахованного лица
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами.
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│         СЕРГЕЕВ                                                │
│Фамилия  -------------------------                              │
│         АЛЕКСАНДР                                              │
│Имя      -------------------------                              │
│         АНДРЕЕВИЧ                                              │
│Отчество -------------------------                              │
│          М                                                     │
│Пол      --- (м/ж)                                              │
│               10  МАЯ           1950                           │
│Дата рождения "--" ------------- ---- года                      │
│Место рождения:                                                 │
│                              УСТЬ-НЕРА                         │
│   город (село, дер., ...)    -------------------------------   │
│                              ОЙМЯКОНСКИЙ                       │
│   район                      -------------------------------   │
│                              ЯКУТСКАЯ АССР                     │
│   область (край, респ., ...) -------------------------------   │
│   страна                     _______________________________   │
│Гражданство                   _______________________________   │
│Адрес постоянного места жительства                              │
│                    144007       МОСКОВСКАЯ ОБЛ,                │
│Адрес        индекс ------ адрес ----------------------------   │
│регистрации  ЭЛЕКТРОСТАЛЬ Г, МИРА УЛ,                           │
│             ------------------------------------------------   │
│             Д 20, КВ 12                                        │
│             ------------------------------------------------   │
│Адрес места  индекс ______ адрес ____________________________   │
│жительства   ________________________________________________   │
│фактический  ________________________________________________   │
│               (заполнять при отличии от адреса регистрации)    │
│                                                                │
│             3-61-90                                            │
│Телефоны     ------------------------------------------------   │
│                          (домашний и/или рабочий)              │
│Документ, удостоверяющий личность                               │
│              ПАСПОРТ                                           │
│Вид документа -----------------------------------------------   │
│                    (указать название документа: паспорт,       │
│                      удостоверение личности и др.)             │
│             XII-ИК 735247                                      │
│Серия, номер ------ ------                                      │
│             20  ИЮНЯ 1966                                      │
│Дата выдачи "--" ---- ---- года                                 │
│             ГОМ ОВД ГОРИСПОЛКОМА Г ЭЛЕКТРОСТАЛЬ                │
│Кем выдан    ------------------------------------------------   │
│             МОСКОВСКОЙ ОБЛ                                     │
│             ------------------------------------------------   │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата заполнения                    Личная подпись
 02  ФЕВРАЛЯ 1997                                       СЕРГЕЕВ
"--" ------- ---- года             застрахованного лица -------
Источник: Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 N 192п (с изменениями и дополнениями на 2014 год)