Приложение N 2 к Примерному соглашению
об информационном взаимодействии отделения Пенсионного фонда Российской Федерации и уполномоченной организации субъекта

                                                                ┌─────────┐
Форма АДВ-1                                         Код по ОКУД │         │
                                                                └─────────┘
Анкета застрахованного лица
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Фамилия                                                                  │
│              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │
│Имя                                                                      │
│              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │
│Отчество                                                                 │
│              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │
│Пол               (м/ж)                                                  │
│              └─┘                                                        │
│Дата рождения "     "                             года                   │
│               └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘                        │
│Место рождения:                                                          │
│    город (село, дер., ...)                                              │
│                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│    район                                                                │
│                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│    область (край,                                                       │
│    респ., ...)                                                          │
│                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│    страна                                                               │
│                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│Гражданство                                                              │
│                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│Адрес постоянного места жительства                                       │
│                                                                         │
│Адрес              индекс               адрес                            │
│регистрации               └─┴─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│                                                                         │
│                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│Адрес места        индекс               адрес                            │
│жительства                └─┴─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│фактический                                                              │
│                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│                                                                         │
│                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│                           (заполнять при отличии от адреса регистрации) │
│Телефоны                                                                 │
│                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│                                     (домашний и/или рабочий)            │
│Документ, удостоверяющий личность                                        │
│Вид документа                                                            │
│              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │
│                    (указать название документа: паспорт,                │
│                         удостоверение личности и др.)                   │
│                                                                         │
│Серия, номер                                                             │
│             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                     │
│Дата выдачи  "     "                             года                    │
│              └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘                         │
│Кем выдан                                                                │
│             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘         │
│                                                                         │
│             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата заполнения                            Личная подпись
                                           застрахованного лица ___________
"     "                             года
 └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
Источник: Распоряжение Правления ПФ РФ от 15.05.2013 N 178р