Приложение N 4 к Приказу Росимущества
от 25 мая 2010 г. N 129

                             АНКЕТА КАНДИДАТА                   ┌─────────┐
                для выдвижения в составы органов управления     │место для│
                акционерных обществ, акции которых находятся    │  фото   │
                        в федеральной собственности             └─────────┘

В настоящей анкете кандидат предоставляет достоверную информацию о себе для выдвижения в совет директоров (наблюдательный совет) акционерного общества, акции которого находятся в федеральной собственности.
    1. ____________________________________________________________________
                              (Фамилия, Имя, Отчество)
    2. Дата рождения "____" _____________________ г.
    3. Укажите, какими из ниже приведенных критериев Вы обладаете:
┌───────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│Опыт работы в качестве члена совета директоров (наблюдательного│         │
│совета) (общий стаж работы)                                    │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Опыт работы в комитетах при совете директоров (наблюдательного │         │
│совета) (наименование комитетов)                               │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Опыт работы в качестве независимого директора                  │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Опыт работы в отрасли (наименование отрасли, общий стаж работы)│         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Опыт работы в организациях, акции которых принадлежат          │         │
│Российской Федерации                                           │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Опыт работы в сфере антикризисного управления                  │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Опыт работы в области финансов и аудита                        │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Опыт научной деятельности (в каком направлении)                │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Опыт работы в компании с высокой концентрацией собственности   │         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│Опыт работы в крупных компаниях с высоким уровнем организации  │         │
│корпоративного управления, например РАО "ЕЭС России", ОАО      │         │
│"Газпром" и т.д. (наименование организации)                    │         │
└───────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────┘

4. Участие в коллегиальных органах управления акционерных обществ, хозяйствующих субъектов и иных организаций, в настоящее время (в том числе в качестве члена совета директоров):

┌──────┬────────────┬────────────┬───────────────────────┬────────────────┐
│Период│Наименование│    Вид     │Дополнительная информа-│   Контактная   │
│работы│организации │деятельности│ция (председательство в│   информация   │
│      │            │организации │СД (НС), участие в     │  организации   │
│      │            │            │комитетах при СД (НС), │(телефон, адрес,│
│      │            │            │участие в качестве     │интернет адрес) │
│      │            │            │независимого директора)│                │
├──────┼────────────┼────────────┼───────────────────────┼────────────────┤
├──────┼────────────┼────────────┼───────────────────────┼────────────────┤
├──────┼────────────┼────────────┼───────────────────────┼────────────────┤
└──────┴────────────┴────────────┴───────────────────────┴────────────────┘

5. Предыдущий опыт участия в коллегиальных органах управления и контроля акционерных обществ, хозяйствующих субъектов и иных организаций (в том числе в качестве члена совета директоров):

┌──────┬────────────┬────────────┬───────────────────────┬────────────────┐
│Период│Наименование│    Вид     │Дополнительная информа-│   Контактная   │
│работы│организации │деятельности│ция (председательство в│   информация   │
│      │            │организации │СД (НС), участие в     │  организации   │
│      │            │            │комитетах при СД (НС), │(телефон, адрес,│
│      │            │            │участие в качестве     │интернет адрес) │
│      │            │            │независимого директора)│                │
├──────┼────────────┼────────────┼───────────────────────┼────────────────┤
├──────┼────────────┼────────────┼───────────────────────┼────────────────┤
├──────┼────────────┼────────────┼───────────────────────┼────────────────┤
└──────┴────────────┴────────────┴───────────────────────┴────────────────┘

6. Общая трудовая деятельность в период не менее чем за 10 лет по настоящее время:

┌───────────────┬───────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│С ____ по ____ │  Должность, место работы  │Вид деятельности организации │
│               │                           │   (основные направления)    │
├───────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────┤
├───────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────┤
├───────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────┤
└───────────────┴───────────────────────────┴─────────────────────────────┘
    7.  Укажите,  в  каких  общественных  профессиональных  организациях Вы
состоите (РСПП, АНД, РИД и т.д.): _________________________________________
    8.  Наименования  организаций,  в  которых Вы являетесь бенефициаром, а
также  самостоятельно  или совместно со своим аффилированным лицом (лицами)
владеете 20 или более процентами голосующих акций (долей, паев):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    9. Высшее образование
┌─────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│Учебное заведение:           │                                           │
├─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Период обучения:             │                                           │
├─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Специальность по образованию:│                                           │
├─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Квалификация:                │                                           │
└─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

10. Дополнительное образование и профессиональное обучение

┌─────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│Учебное заведение:           │                                           │
├─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Период обучения:             │                                           │
├─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Специальность по образованию:│                                           │
├─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Квалификация:                │                                           │
└─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

11. Повышение квалификации, получение образования в сфере корпоративного управления

┌─────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│Учебное заведение:           │                                           │
├─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Период обучения:             │                                           │
├─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Специальность по образованию:│                                           │
├─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Квалификация:                │                                           │
└─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘
    12. Наличие ученой степени, звания, наград: ___________________________
    13.  Знание  иностранных  языков  (свободно,  средний  уровень, базовый
уровень):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    14.  Имеются  ли  публикации,  опыт  участия  в конференциях в качестве
докладчика,   опыт  создания  научно-исследовательских  работ  по  вопросам
корпоративного  управления?  Если  да,  то  укажите  названия  и  источники
публикаций,     названия     конференций     и    темы    докладов,    темы
научно-исследовательских работ:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    15.   Лица,   которые   могут   дать  рекомендации  о  профессиональной
деятельности кандидата (Ф.И.О., должность, контактная информация):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    16.  Имеется  ли  непогашенная  или  неснятая  судимость  за совершение
умышленных    преступлений,    признанных   таковыми   в   соответствии   с
законодательством РФ:              ┌─┐       ┌─┐
                                да │ │   нет │ │
                                   └─┘       └─┘
    17.  Привлекались  ли  к  ответственности  в соответствии с Кодексом об
административных   правонарушениях   с   применением   наказания   в   виде
дисквалификации:                   ┌─┐       ┌─┐
                                да │ │   нет │ │
                                   └─┘       └─┘
    18.  Иная  значимая  информация,  которую  Вы  считаете  целесообразным
сообщить о себе:
    19. Гражданство _______________________________________________________
    20.  Паспортные данные: серия ____________ номер ________________, дата
выдачи __________________ кем выдан _______________________________________
21. Укажите информацию о своих близких родственниках (кроме несовершеннолетних, неработающих учащихся и неработающих пенсионеров) в случаях возможного наличия признаков аффилированности членов семьи:
- Фамилия, Имя, Отчество;
- Места работы последних 3 лет;
- Информация об участии в органах управления организаций.
22. Контактная информация:
Телефон 1:
Телефон 2:
Телефон мобильный (указывается по желанию кандидата):
Факс:
Адрес регистрации:
Почтовый адрес (с указанием индекса):
Электронная почта:
    23. Я ____________________________________ подтверждаю, что информация,
                        (Ф.И.О.)
предоставленная  мной в данной анкете, является достоверной, и выражаю свое
согласие  на  рассмотрение  моей  кандидатуры  в  качестве  кандидата,  для
выдвижения  и  избрания  в  составы органов управления акционерных обществ,
акции которых принадлежат Российской Федерации.
    Дата составления анкеты: "____" ______________ 200_ года
    Подпись _______________________/_______________________/
Источник: Приказ Росимущества от 25.05.2010 N 129