Приложение N 2.4.2 к Административному регламенту
исполнения государственной функции по осуществлению контроля и координации деятельности государственных унитарных предприятий Московской области и государственных бюджетных учреждений Московской области, находящихся в ведомственном подчинении Министерства по делам печати и информации Московской области

                                  АНКЕТА
                       (заполняется собственноручно)
                                                                ┌─────────┐
1. Фамилия ____________________________________________________ │         │
   Имя ________________________________________________________ │  Фото   │
   Отчество ___________________________________________________ │         │
                                                                └─────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐
│2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также│      │
│когда, где и по какой причине изменяли                            │      │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│3. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город,      │      │
│район, область, край, республика)                                 │      │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│4. Гражданство (если изменяли, то укажите когда и по какой        │      │
│причине)                                                          │      │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│5. Образование, когда и какие учебные заведения окончили, номера  │      │
│дипломов.                                                         │      │
│Специальность по диплому.                                         │      │
│Квалификация по диплому                                           │      │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│6. Ученая степень, ученое звание, когда присвоены, номера дипломов│      │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│7. Какими иностранными языками и языками народов Российской       │      │
│Федерации владеете и в какой степени (читаете и можете            │      │
│объясняться, владеете свободно)                                   │      │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│8. Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы, когда и за что  │      │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│9. Были ли за границей, где, когда и с какой целью                │      │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘

10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

┌──────────────────┬─────────────────────────────┬────────────────────────┐
│Месяц и год       │Должность с указанием        │Местонахождение         │
├───────────┬──────┤учреждения, организации,     │учреждения, организации,│
│поступления│ухода │предприятия (независимо от   │предприятия             │
│           │      │собственности и ведомственной│                        │
│           │      │принадлежности)              │                        │
├───────────┼──────┼─────────────────────────────┼────────────────────────┤
│           │      │                             │                        │
├───────────┼──────┼─────────────────────────────┼────────────────────────┤
│           │      │                             │                        │
└───────────┴──────┴─────────────────────────────┴────────────────────────┘

При заполнении данного пункта необходимо именовать учреждения, организации и предприятия так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
11. Ваши близкие родственники (жена, муж, дети, отец, мать, братья, сестры):

┌───────┬─────────────┬────────────┬────────────────────────┬─────────────┐
│Степень│Фамилия, имя,│Дата, место │Место работы, должность.│Адрес места  │
│родства│отчество <*> │рождения    │Адрес места работы      │жительства   │
├───────┼─────────────┼────────────┼────────────────────────┼─────────────┤
│       │             │            │                        │             │
├───────┼─────────────┼────────────┼────────────────────────┼─────────────┤
│       │             │            │                        │             │
└───────┴─────────────┴────────────┴────────────────────────┴─────────────┘

--------------------------------
<*> Если родственники изменяли фамилии, имена, отчества, то необходимо указать их прежние фамилии, имена, отчества.

    12.   Имеются   ли  у  Вас  или  жены  (мужа)  родственники,  постоянно
проживающие  за  границей (укажите их фамилию, имя, отчество, год рождения,
степень  родства, место жительства, с какого времени проживают за границей)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    13. Имеете ли Вы заграничный паспорт __________________________________
___________________________________________________________________________
                     (номер, серия, кем и когда выдан)
    14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ________________
___________________________________________________________________________
    15. Домашний адрес и номер телефона ___________________________________
___________________________________________________________________________
    16. Паспорт или документ, его заменяющий ______________________________
___________________________________________________________________________
                     (номер, серия, кем и когда выдан)
    17.   Дополнительные   сведения  (государственные  награды,  участие  в
выборных  представительных  органах,  а  также  другая  информация, которую
оформляемый желает сообщить о себе) _______________________________________
    18.  Мне  известно,  что  заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в
анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска. На проведение в отношении
меня  проверочных  мероприятий  органами  Федеральной  службы  безопасности
Российской Федерации согласен(на).
"_____" ______________ 200__ г.  Подпись __________________
    (дата заполнения)
Фотокарточка и данные о трудовой деятельности,
учебе оформляемого соответствуют документам,
удостоверяющим личность, записям в трудовой
книжке, документам об образовании, воинской службе
М.П.
___________________________________________________________________________
               (подпись, фамилия работника кадровой службы)
"______" ____________________ 200__ г.
Источник: Распоряжение Минпечати МО от 26.11.2008 N 126