Приложение N 2 к Инструкции о порядке
отбора граждан на службу (работу) в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы

                                  АНКЕТА
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
                              (указать также прежние, если их изменяли
___________________________________________________________________________
                     в установленном законом порядке)
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Место рождения _________________________________________________________
                  (село, деревня, город, район, область, край, республика,
___________________________________________________________________________
                                государство)
4. Образование ____________________________________________________________
                   (полное наименование учебного заведения, факультета,
___________________________________________________________________________
   отделения, время окончания, специальность и квалификация по диплому)
5. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
                                   (дата присуждения, присвоения, научная
                                                специальность)
6. Имеете ли научные труды, изобретения ___________________________________
___________________________________________________________________________
7. Родной язык, какими другими языками владеете и в какой степени _________
___________________________________________________________________________
     (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться,
                            владеете свободно)
8. Спортивная квалификация ________________________________________________
                              (спортивный разряд, по какому виду спорта,
___________________________________________________________________________
                      год присвоения, подтверждения)
9. Имели или имеете ли Вы, Ваши близкие родственники судимость ____________
___________________________________________________________________________
           (когда, каким судом осужден, за что, мера наказания)
10. Отношение к воинской обязанности ______________________________________
                                      (военнообязанный, невоеннообязанный,
___________________________________________________________________________
   военно-учетная специальность, воинское звание, номер военного билета
                              и личный номер)
11. Ваши близкие родственники
┌───────────────┬───────────────┬──────────────┬───────────────┬──────────┐
│Степень родства│ Фамилия, имя, │ Дата и место │Место работы и │  Место   │
│               │   отчество    │   рождения   │   должность   │жительства│
├───────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤
│               │               │              │               │          │
└───────────────┴───────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────┘
12. Состоите ли в выборных органах государственной власти
┌────────────────┬───────────────────┬──────────────────┬─────────────────┐
│Местонахождение │Название выборного │ В качестве кого  │  Дата избрания  │
│выборного органа│      органа       │      избран      │                 │
├────────────────┼───────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
│                │                   │                  │                 │
└────────────────┴───────────────────┴──────────────────┴─────────────────┘
13. Выполняемая  работа  с начала трудовой деятельности (включая обучение в
образовательных     учреждениях     высшего,    среднего  профессионального
образования, военную службу):
┌──────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────────┐
│   Месяц и год    │  Должность с указанием  │Местонахождение предприятия,│
├───────┬──────────┤предприятия, учреждения, │  учреждения, организации   │
│приема │увольнения│министерства (ведомства) │      (город, область)      │
├───────┼──────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤
│       │          │                         │                            │
└───────┴──────────┴─────────────────────────┴────────────────────────────┘
14. Имеете ли Вы государственные награды __________________________________
                                           (когда, кем и чем награждены)
___________________________________________________________________________
15. Паспорт _______________________________________________________________
                           (серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
16. Место жительства и номер телефона _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________                                      __________________
      (дата)                                                 (подпись)
Источник: Приказ МЧС России от 11.11.2009 N 626 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)