Приложение 2 к Указанию Банка России
от 24 июня 2011 года N 2652-У "О порядке представления и рассмотрения ходатайства кредитной организации об аннулировании лицензии на осуществление банковских операций в случае прекращения деятельности кредитной организации в порядке ликвидации на основании решения ее учредителей (участников)"

                             АНКЕТА КАНДИДАТА
1. Фамилия, имя, отчество <1> (если последнее имеется) ____________________
2. Дата и место рождения __________________________________________________
3. Гражданство ____________________________________________________________
4.   Реквизиты   документа,   удостоверяющего   личность:  серия  и   номер
документа,  дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ,
и код подразделения (если имеется) ________________________________________
___________________________________________________________________________
5.  Место регистрации и фактическое  место  жительства,  номера  контактных
телефонов _________________________________________________________________
6. Образование (какие учебные заведения окончил, год окончания) <2> _______
___________________________________________________________________________
7. Специальность по образованию ___________________________________________
8. Повышение квалификации _________________________________________________
9. Сведения о трудовой деятельности <3> ___________________________________
10. Сведения об отсутствии (наличии) судимости <4> ________________________
    Я, ___________________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество кандидата)
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
    С обработкой (в том числе проверкой) Банком России (адрес Банка России:
107016,   г.   Москва,   ул.   Неглинная,  12)  моих  персональных  данных,
содержащихся в анкете и прилагаемых к ней документах, согласен (согласна).
    Обязуюсь  сообщать территориальному учреждению Банка России сведения об
изменении перечисленных выше анкетных данных.
__ ___________ ____ г. ______________________________ _____________________
  (дата подписания)           (личная подпись)         (инициалы, фамилия)

--------------------------------
<1> Если изменялись фамилия, имя, отчество, указать все предыдущие, а также причины изменения.
<2> Прилагается копия документа о среднем и, при наличии, высшем профессиональном образовании.
<3> Указать места работы и занимаемые должности за последние 5 лет (по работе в банковской системе и по работе на момент заполнения анкеты дополнительно указать характер работы, служебные обязанности), даты поступления и увольнения.
<4> Представляется справка об отсутствии судимости.
Источник: Указание Банка России от 24.06.2011 N 2652-У