Приложение 3 к Положению
Роспотребнадзора от 20.08.2007

Анкета кандидата в эксперты в "Системе аккредитации лабораторий, осуществляющих санитарно-эпидемиологические исследования, испытания"

Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Год рождения ______________________________________________________________
Образование _____________________________ N диплома _______________________
Наименование учебного заведения ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Год окончания _____________________________________________________________
Специальность по образованию ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Ученая степень ____________________________________________________________
Ученое звание _____________________________________________________________
Врачебная категория __________________ по специальности ___________________
Место работы ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Занимаемая должность ______________________________________________________
Адрес места работы ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон служебный _________________________________________________________
Адрес местожительства _____________________________________________________
Телефон домашний __________________________________________________________
Стаж работы общий ______________ в занимаемой должности ___________________
по заявленному направлению аттестации _____________________________________
Сертификат специалиста  (серия  и  номер,  специальность,  кем  выдан, дата
выдачи) ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата последней подготовки в качестве эксперта _____________________________
Регистрационный  номер  ранее  полученного сертификата эксперта и сроки его
действия (с __________ по ___________) ____________________________________
Регистрационный  номер  и  наименование сертификата иной системы аттестации
или сертификации персонала и сроки его действия (с ___________ по ________)
___________________________________________________________________________
Дата ____________________              Подпись ____________________________
    Краткая инструкция по заполнению анкеты
1. Фамилию, имя, отчество следует писать печатными буквами.
2. Адреса  следует  указывать  с  почтовым  индексом,  телефоны  -  с кодом
населенного пункта.
3. Ответы на вопросы должны быть полными, включая пояснения в скобках.
4. В строках, где имеется отрицательный ответ, пишется слово "НЕТ".
5. При  наличии  незаполненных  строк  или  неполных  ответов   анкета   не
рассматривается.

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Федеральное государственное учреждение здравоохранения "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора) ___________________________________________________________

СИСТЕМА АККРЕДИТАЦИИ ЛАБОРАТОРИЙ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, ИСПЫТАНИЯ

Аттестационный совет Центрального органа по аккредитации
Источник: Положение Роспотребнадзора от 20.08.2007