Приложение В.3 к Методике формирования и обновления
карт доступности объектов и услуг

                                                   УТВЕРЖДАЮ
                                                   Руководитель организации
                                                   ________________________
                                                   ________________________
                                                   "___" ___________ 20__г.
                                  АНКЕТА
             (информация об объекте социальной инфраструктуры)
                        К ПАСПОРТУ ДОСТУПНОСТИ ОСИ
                            N ________________
                       1. Общие сведения об объекте
1.1. Наименование (вид) объекта ___________________________________________
1.2. Адрес объекта ________________________________________________________
1.3. Сведения о размещении объекта:
- отдельно стоящее здание _______ этажей, ____________ кв. м,
- часть здания _________ этажей (или на __________ этаже), _________ кв. м.
1.4. Год постройки здания _______, последнего капитального ремонта ________
1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего _________________,
капитального ___________
сведения об организации, расположенной на объекте
1.6. Название  организации  (учреждения) (полное юридическое наименование -
согласно Уставу, краткое наименование) ____________________________________
1.7. Юридический адрес организации (учреждения) ___________________________
1.8. Основание  для  пользования  объектом (оперативное управление, аренда,
собственность)
1.9. Форма собственности (государственная, негосударственная)
1.10.  Территориальная    принадлежность    (федеральная,     региональная,
муниципальная)
1.11. Вышестоящая организация (наименование) ______________________________
1.12. Адрес вышестоящей организации, другие координаты ____________________
           2. Характеристика деятельности организации на объекте
2.1. Сфера деятельности (здравоохранение,  образование,  социальная защита,
физическая культура и спорт, культура, связь и информация, транспорт, жилой
фонд, потребительский рынок и сфера услуг, другое
___________________________________________________________________________
2.2. Виды оказываемых услуг _______________________________________________
2.3. Форма  оказания  услуг:  (на объекте, с длительным пребыванием, в т.ч.
проживанием, на дому, дистанционно)
2.4. Категории  обслуживаемого  населения  по  возрасту:  (дети,   взрослые
трудоспособного возраста, пожилые; все возрастные категории)
2.5. Категории  обслуживаемых  инвалидов:  инвалиды,   передвигающиеся   на
коляске,  инвалиды с нарушениями опорно-двигательного аппарата; нарушениями
зрения, нарушениями слуха, нарушениями умственного развития
2.6. Плановая  мощность:  посещаемость  (количество  обслуживаемых в день),
вместимость, пропускная способность _______________________________________
2.7. Участие в исполнении ИПР инвалида, ребенка-инвалида (да, нет)
              3. Состояние доступности объекта для инвалидов
               и других маломобильных групп населения (МГН)
3.1. Путь следования к объекту пассажирским транспортом
(описать маршрут движения с использованием пассажирского транспорта)
__________________________________________________________________________,
наличие адаптированного пассажирского транспорта к объекту ________________
3.2. Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:
3.2.1. Расстояние до объекта от остановки транспорта ____________________ м
3.2.2. Время движения (пешком) ______________________ мин.
3.2.3. Наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути (да, нет)
3.2.4. Перекрестки:    нерегулируемые;     регулируемые,    со     звуковой
сигнализацией, таймером; нет
3.2.5. Информация на пути следования  к  объекту: акустическая, тактильная,
визуальная; нет
3.2.6. Перепады высоты на пути: есть, нет (описать _______________________)
       Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет (________________)
3.3. Вариант  организации доступности ОСИ (формы обслуживания) <*> с учетом
СП 35-101-2001
    --------------------------------
    <*> Указывается один из вариантов: "А", "Б", "ДУ", "ВНД".
┌───┬───────────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐
│ N │              Категория инвалидов              │ Вариант организации │
│п/п│                (вид нарушения)                │ доступности объекта │
├───┼───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│1  │Все категории инвалидов и МГН                  │                     │
├───┼───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│   │в том числе инвалиды:                          │                     │
├───┼───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│2  │передвигающиеся на креслах-колясках            │                     │
├───┼───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│3  │с нарушениями опорно-двигательного аппарата    │                     │
├───┼───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│4  │с нарушениями зрения                           │                     │
├───┼───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│5  │с нарушениями слуха                            │                     │
├───┼───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤
│6  │с нарушениями умственного развития             │                     │
└───┴───────────────────────────────────────────────┴─────────────────────┘
            4. Управленческое решение (предложения по адаптации
                  основных структурных элементов объекта)
┌───┬───────────────────────────────────────────────────┬─────────────────┐
│ N │  Основные структурно-функциональные зоны объекта  │ Рекомендации по │
│п/п│                                                   │адаптации объекта│
│   │                                                   │(вид работы) <*> │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│1  │Территория, прилегающая к зданию (участок)         │                 │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│2  │Вход (входы) в здание                              │                 │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│3  │Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути    │                 │
│   │эвакуации)                                         │                 │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│4  │Зона целевого назначения (целевого посещения       │                 │
│   │объекта)                                           │                 │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│5  │Санитарно-гигиенические помещения                  │                 │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│6  │Система информации на объекте (на всех зонах)      │                 │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│7  │Пути движения к объекту (от остановки транспорта)  │                 │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│8  │Все зоны и участки                                 │                 │
└───┴───────────────────────────────────────────────────┴─────────────────┘
    --------------------------------
    <*>  Указывается  один из вариантов (видов работ): не нуждается; ремонт
(текущий,  капитальный);  индивидуальное решение с ТСР; технические решения
невозможны - организация альтернативной формы обслуживания.
Размещение  информации  на  Карте доступности субъекта Российской Федерации
согласовано ______________
___________________________________________________________________________
     (подпись, Ф.И.О., должность; координаты для связи уполномоченного
                          представителя объекта)
Источник: Методика Минтруда России от 18.09.2012