Приложение 3 к Приказу Банка России
от 10 апреля 2014 года N ОД-640

                                  Анкета
              кандидата на должность члена совета директоров
              (наблюдательного совета) кредитной организации,
               единоличного исполнительного органа кредитной
            организации и его заместителя, члена коллегиального
               исполнительного органа кредитной организации,
                 главного бухгалтера кредитной организации
                и его заместителя, руководителя и главного
               бухгалтера филиала кредитной организации <1>
___________________________________________________________________________
                (полное наименование кредитной организации,
                наименование филиала кредитной организации)

1
Должность, на которую выдвинут кандидат

2
Фамилия, имя, отчество (если последнее имеется)

3
Дата и место рождения

4
Гражданство

5
Данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность)

6
Место регистрации и адрес фактического места жительства, номер контактного телефона

7
Профессиональное образование

7.1
Какие учебные заведения окончил, год окончания, квалификация (степень), ученая степень, ученое звание, дата решения о присуждении ученой степени, присвоении ученого звания

7.2
Направление подготовки (специальность), специализация по образованию

8
Дополнительное профессиональное образование

8.1
Вид образования (повышение квалификации, стажировка, профессиональная переподготовка), дата получения

9
Знание иностранных языков (не владею; читаю и перевожу со словарем, владею свободно) с указанием иностранного языка, кроме случаев, когда в данном пункте указывается "не владею"

10
Сведения о деловой репутации кандидата (о соответствии деловой репутации требованиям, установленным пунктом 1 части 1 статьи 16 Федерального закона "О банках и банковской деятельности")
Подпись
11
Место работы и должность на дату подписания анкеты

12
Сведения о трудовой деятельности

13
Сведения о родственниках кандидата (с указанием фамилий, имен, отчеств (если последние имеются), дат и мест рождения)

14
Идентификационный номер налогоплательщика (в случае его наличия)

15
Подразделения кредитной организации (филиала) и направления деятельности кредитной организации (филиала), которые предполагается курировать


    Я, ___________________________________________________________________,
           (фамилия, имя, отчество (если последнее имеется) кандидата)
заверяю,  что  мои  ответы  на  вопросы   анкеты являются   достоверными  и
полными.  Обязуюсь  сообщать  в Банк России об изменении перечисленных выше
анкетных данных.
__________________________   _________________   _____________________
 (дата подписания анкеты      (личная подпись     (инициалы, фамилия)
        кандидатом)              кандидата)
__________________________   _________________   _____________________
 (наименование должности)     (личная подпись)    (инициалы, фамилия)
__________________________
(дата подписания анкеты)

--------------------------------
<1> В отношении кандидата на должность члена совета директоров (наблюдательного совета) кредитной организации пункты 7 (включая подпункты 7.1 и 7.2), 8 (включая подпункт 8.1) и пункт 12 не заполняются.
В отношении кандидатов на должности в кредитной организации, создаваемой в соответствии со статьей 4 или статьей 5 Федерального закона от 2 апреля 2014 года N 37-ФЗ "Об особенностях функционирования финансовой системы Республики Крым и города федерального значения Севастополя на переходный период", анкета заполняется в соответствии с требованиями Положения Банка России от 25 октября 2013 года N 408-П "О порядке оценки соответствия квалификационным требованиям и требованиям к деловой репутации лиц, указанных в статье 11.1 Федерального закона "О банках и банковской деятельности" и статье 60 Федерального закона "О Центральном банке Российской Федерации (Банке России)", и порядке ведения базы данных, предусмотренной статьей 75 Федерального закона "О Центральном банке Российской Федерации (Банке России)" с учетом имеющейся в распоряжении кандидата информации для заполнения анкеты.

Источник: Приказ Банка России от 10.04.2014 N ОД-640