Приложение 1 к Положению Банка России
от "__" ________ 2013 года N ___ "О порядке оценки соответствия квалификационным требованиям и требованиям к деловой репутации лиц, указанных в статье 11.1 Федерального закона "О банках и банковской деятельности" и статье 60 Федерального закона "О Центральном банке Российской Федерации (Банке России)", и порядке ведения базы данных, предусмотренной статьей 75 Федерального закона "О Центральном банке Российской Федерации (Банке России)"

                                  Анкета
                    кандидата на должность руководителя
             кредитной организации (филиала), лица, на которое
               предполагается возложить временное исполнение
              обязанностей руководителя кредитной организации
             или отдельных обязанностей руководителя кредитной
              организации (филиала), предусматривающих право
              распоряжения денежными средствами, находящимися
                     на открытых в Банке России счетах
                           кредитной организации
___________________________________________________________________________
           (полное фирменное наименование кредитной организации,
         основной государственный регистрационный номер кредитной
         организации, регистрационный номер кредитной организации,
            присвоенный ей Банком России, наименование филиала,
         порядковый номер филиала, присвоенный ему Банком России)

1.
Должность руководителя кредитной организации (филиала), на которую выдвинут кандидат, лицо, на которое предполагается возложить временное исполнение обязанностей руководителя кредитной организации или отдельных обязанностей руководителя кредитной организации (филиала), предусматривающих право распоряжения денежными средствами, находящимися на открытых в Банке России счетах кредитной организации (далее - кандидат) (возложение обязанностей по указанной должности) (1)

2.
Фамилия, имя, отчество (если последнее имеется) (2)

3.
Дата и место рождения (3)

4.
Гражданство

5.
Данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность) (3)

6.
Место регистрации и адрес фактического местожительства, номер контактного телефона (3)

7.
Профессиональное образование

7.1.
Какие учебные заведения окончил, год окончания, квалификация (степень), ученая степень, ученое звание, дата решения о присуждении ученой степени, присвоении ученого звания (4)

7.2.
Направление подготовки (специальность), специализация по образованию

8.
Дополнительное профессиональное образование (4)

8.1.
Вид образования (повышение квалификации, стажировка, профессиональная переподготовка), дата получения

9.
Знание иностранных языков (не владею; читаю и перевожу со словарем, владею свободно) с указанием иностранного языка, кроме случаев, когда в данном пункте указывается "не владею"


10. Сведения о деловой репутации кандидата:

Наличие (отсутствие) оснований для признания деловой репутации неудовлетворительной по основаниям, предусмотренным пунктом 1 части первой статьи 16 Федерального закона "О банках и банковской деятельности" (5)
Подпись
1
2



11.  Сведения  об  ограничениях,  препятствующих  назначению  кандидата  на
должность:

Наличие (отсутствие) установленных федеральными законами ограничений, препятствующих назначению кандидата на должность руководителя кредитной организации (филиала) (5)
Подпись
1
2


12.
Место работы и должность на дату подписания анкеты (6)

13.
Сведения о трудовой деятельности (6)

14.
Сведения о лицах (по настоящему и предыдущему местам работы кандидата), которые могут предоставить информацию о квалификации и деловой репутации кандидата (фамилия, имя, отчество (если последнее имеется), номера контактных телефонов)

15.
Сведения о родственниках кандидата (с указанием фамилий, имен, отчеств (если последние имеются), дат и мест рождения) (2)

16.
Идентификационный номер налогоплательщика (в случае его наличия)

17.
Курируемые подразделения кредитной организации (филиала) и направления деятельности кредитной организации (филиала) (6.1)


    Я, ___________________________________________________________________,
                        (фамилия, имя, отчество кандидата)
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
    Обязуюсь   сообщать   в   подразделение   Банка   России  об  изменении
перечисленных выше анкетных данных (пункты 2 - 17 настоящей анкеты) (7).
_________________________________ ____________________ ____________________
    (дата подписания анкеты         (личная подпись        (инициалы,
           кандидатом)                 кандидата)            фамилия)
_________________________________ ____________________ ____________________
      (председатель совета          (личная подпись)       (инициалы,
   директоров (наблюдательного                              фамилия)
  совета) кредитной организации
единоличный исполнительный орган
      кредитной организации
      (иное уполномоченное
    соответствующим органом
      управления кредитной
       организации лицо)
_________________________________
    (дата подписания анкеты
          руководителем
     (уполномоченным лицом)
М.П.
(для создаваемой путем учреждения кредитной организации -
печати учредителя - юридического лица, от которого избран
председатель совета директоров (наблюдательного совета)
или иное уполномоченное лицо;
для кредитной организации, имеющей лицензию
на осуществление банковских операций, - ее печати)
___________________________________________________________________________
     (заключение подразделения Банка России о согласовании кандидата,
         о соответствии требованиям к деловой репутации кандидата
                          на указанную должность)
_________________________________ ____________________ ____________________
     (наименование должности        (личная подпись)       (инициалы,
   руководителя подразделения                               фамилия)
 Банка России (его заместителя),
   наименование подразделения
          Банка России)
М.П.
подразделения Банка России
_________________________________
   (дата подписания заключения
   подразделения Банка России)
Источник: Положение Банка России от 25.10.2013 N 408-П