Приложение к перечню документов,
прилагаемых заемщиками к заявлению о проведении реструктуризации задолженности

                         АНКЕТА ОРГАНИЗАЦИИ
Полное   наименование  организации  с   указанием  ее  организационно-
правовой формы _______________________________________________________
Сокращенное наименование организации _________________________________
Код ИНН ______________________________________________________________
Юридический адрес ____________________________________________________
Номер свидетельства о государственной регистрации ____________________
Дата государственной регистрации _____________________________________
Место государственной регистрации ____________________________________
Почтовый адрес _______________________________________________________
Телефон ______________________________________________________________
Факс _________________________________________________________________
Адрес электронной почты ______________________________________________
Ф.И.О. руководителя организации, телефон _____________________________
Ф.И.О. главного бухгалтера, телефон __________________________________
Код ОКОНХ (отрасль) __________________________________________________
Код ОКДП (вид деятельности) __________________________________________
Код ОКФС (форма собственности) _______________________________________
Код ОКАТО (местонахождение) __________________________________________
Код ОКОПФ (организационно-правовая форма) ____________________________
Код ОКОГУ (орган управления) _________________________________________
Размер уставного капитала (тыс. рублей) ______________________________
Доля государства в уставном капитале (процентов) _____________________
Принадлежность   к  категории  крупных,   экономически  или  социально
значимых предприятий (указать категорию и основание отнесения) _______
______________________________________________________________________
Принадлежность  к холдинговым  структурам  (с  указанием  наименования
холдинга) ____________________________________________________________
Численность работников, человек ______________________________________
Банковские реквизиты (с указанием рублевых и валютных счетов) ________
Выручка от продажи товаров,  продукции,  работ,  услуг (без НДС), тыс.
рублей:
за последний отчетный год ____________________________________________
за последний отчетный период _________________________________________
Прибыль (убыток) от продаж, тыс. рублей:
за последний отчетный год ____________________________________________
за последний отчетный период _________________________________________
Чистая прибыль (нераспределенная прибыль (убыток)), тыс. рублей:
за последние 4 квартала ______________________________________________
за последний отчетный год ____________________________________________
за последний отчетный период _________________________________________
Балансовая  стоимость всех активов (на последнюю отчетную дату),  тыс.
рублей _______________________________________________________________
Сумма чистых активов (на последнюю отчетную дату), тыс. рублей _______
______________________________________________________________________
Выверенная  сумма подлежащих реструктуризации обязательств по договору
от "___"___________ ____ г.  (указывается отдельно по каждому договору
(соглашению), с указанием объема обязательств) _______________________
______________________________________________________________________
        в том числе  основной долг:
     проценты ________________________________________________________
     пени и штрафы ___________________________________________________
Отношение  суммы  реструктурируемых  обязательств  к величине  годовой
прибыли от обычной деятельности, лет _________________________________
Отношение  суммы  всех  обязательств  к величине  годовой  прибыли  от
обычной деятельности, лет ____________________________________________
Доля   реструктурируемой   задолженности  в сумме  всех  обязательств,
процентов ____________________________________________________________
Отношение суммы всех обязательств к величине собственных средств _____
______________________________________________________________________
Имеющееся обеспечение по исполнению обязательств:
     вид обеспечения _________________________________________________
     сумма  обеспечения   (для залога - оценочная/балансовая стоимость
предмета залога) _____________________________________________________
     краткое описание предмета залога (для залога имущества) _________
     дата и номер договора ___________________________________________
Предлагаемое обеспечение по исполнению обязательств:
     вид обеспечения _________________________________________________
     сумма  обеспечения   (для залога - оценочная/балансовая стоимость
предмета залога) _____________________________________________________
     краткое описание предмета залога (для залога имущества) _________
______________________________________________________________________
Дата составления _________________ 2002 г.
     Наименование должности
         руководителя _____________________________ Ф.И.О., подпись
     Главный бухгалтер ____________________________ Ф.И.О., подпись
                                                           М.П.

Источник: Постановление Правительства РФ от 29.08.2002 N 640 (с изменениями и дополнениями на 2004 год)