Приложение N 2 к Рекомендациям
по оказанию государственной социальной помощи малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам на основе социального контракта

Анкета о семейном и материально-бытовом положении

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных  со  мной  по  одному│
│адресу:                                                                  │
├──────┬─────┬─────────┬──────────────────────┬───────────────┬───────────┤
│Ф.И.О.│Год  │Родст-   │Основное занятие      │Место работы   │Образование│
│      │рож- │венные   │(работающий,          │и должность    │для лиц    │
│      │дения│отношения│работающий пенсионер, │для работающих,│старше     │
│      │     │         │пенсионер по возрасту,│место учебы    │15 лет     │
│      │     │         │пенсионер по инвалид- │для учащихся в │           │
│      │     │         │ности, безработный,   │настоящее время│           │
│      │     │         │в отпуске по уходу за │               │           │
│      │     │         │ребенком, домохозяйка,│               │           │
│      │     │         │студент, школьник,    │               │           │
│      │     │         │дошкольник)           │               │           │
├──────┼─────┼─────────┼──────────────────────┼───────────────┼───────────┤
│      │     │Заявитель│                      │               │           │
├──────┼─────┼─────────┼──────────────────────┼───────────────┼───────────┤
├──────┼─────┼─────────┼──────────────────────┼───────────────┼───────────┤
├──────┼─────┼─────────┼──────────────────────┼───────────────┼───────────┤
├──────┼─────┼─────────┼──────────────────────┼───────────────┼───────────┤
├──────┴─────┴─────────┴──────────────────────┴───────────────┴───────────┤
│Сведения  о  членах   семьи,   зарегистрированных   по   другому   адресу│
│(супруг/супруга, несовершеннолетние дети):                               │
├──────┬─────┬─────────┬──────────────────────┬───────────────┬───────────┤
├──────┼─────┼─────────┼──────────────────────┼───────────────┼───────────┤
├──────┼─────┼─────────┼──────────────────────┼───────────────┼───────────┤
└──────┴─────┴─────────┴──────────────────────┴───────────────┴───────────┘
В  таблице  следует  указать  запрашиваемые  данные  по  всем членам семьи,
включая несовершеннолетних детей.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих│
│месяцу обращения за адресной социальной помощью:                         │
├───┬────────────┬──────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│ N │   Ф.И.О.   │        Вид дохода        │Доход за каждый месяц и сумма│
│п/п│            │                          │   дохода за 3 мес. (руб.)   │
├───┼────────────┼──────────────────────────┼───────┬───────┬──────┬──────┤
│1. │            │Доходы от трудовой        │       │       │      │      │
│   │            │деятельности (зарплата,   │       │       │      │      │
│   │            │доходы от предприниматель-│       │       │      │      │
│   │            │ской деятельности,        │       │       │      │      │
│   │            │денежное довольствие)     │       │       │      │      │
│   │            ├──────────────────────────┼───────┼───────┼──────┼──────┤
│   │            │Государственные пенсии    │       │       │      │      │
│   │            ├──────────────────────────┼───────┼───────┼──────┼──────┤
│   │            │ЕДВ                       │       │       │      │      │
│   │            ├──────────────────────────┼───────┼───────┼──────┼──────┤
│   │            │Другие выплаты социального│       │       │      │      │
│   │            │характера (пособия, ком-  │       │       │      │      │
│   │            │пенсации, льготы по оплате│       │       │      │      │
│   │            │ЖКУ, стипендии и т.д.) -  │       │       │      │      │
│   │            │нужное подчеркнуть        │       │       │      │      │
│   │            ├──────────────────────────┼───────┼───────┼──────┼──────┤
│   │            │Полученные алименты       │       │       │      │      │
│   │            ├──────────────────────────┼───────┼───────┼──────┼──────┤
│   │            │Прочие доходы (от реализа-│       │       │      │      │
│   │            │ции продукции личного     │       │       │      │      │
│   │            │подсобного хозяйства, сда-│       │       │      │      │
│   │            │чи жилья в наем и т.п. -  │       │       │      │      │
│   │            │указать их вид)           │       │       │      │      │
├───┼────────────┼──────────────────────────┼───────┼───────┼──────┼──────┤
│2. │            │Доходы от трудовой        │       │       │      │      │
│   │            │деятельности (зарплата,   │       │       │      │      │
│   │            │доходы от предприниматель-│       │       │      │      │
│   │            │ской деятельности,        │       │       │      │      │
│   │            │денежное довольствие)     │       │       │      │      │
│   │            ├──────────────────────────┼───────┼───────┼──────┼──────┤
│   │            │Государственные пенсии    │       │       │      │      │
│   │            ├──────────────────────────┼───────┼───────┼──────┼──────┤
│   │            │ЕДВ                       │       │       │      │      │
│   │            ├──────────────────────────┼───────┼───────┼──────┼──────┤
│   │            │Другие выплаты социального│       │       │      │      │
│   │            │характера (пособия, ком-  │       │       │      │      │
│   │            │пенсации, льготы по оплате│       │       │      │      │
│   │            │ЖКУ, стипендии и т.д.)    │       │       │      │      │
│   │            ├──────────────────────────┼───────┼───────┼──────┼──────┤
│   │            │Полученные алименты       │       │       │      │      │
│   │            ├──────────────────────────┼───────┼───────┼──────┼──────┤
│   │            │Прочие доходы (от реализа-│       │       │      │      │
│   │            │ции продукции личного     │       │       │      │      │
│   │            │подсобного хозяйства, сда-│       │       │      │      │
│   │            │чи жилья в наем и т.п. -  │       │       │      │      │
│   │            │указать их вид)           │       │       │      │      │
├───┼────────────┼──────────────────────────┼───────┼───────┼──────┼──────┤
│3. │            │Доходы от трудовой        │       │       │      │      │
│   │            │деятельности (зарплата,   │       │       │      │      │
│   │            │доходы от предприниматель-│       │       │      │      │
│   │            │ской деятельности,        │       │       │      │      │
│   │            │денежное довольствие)     │       │       │      │      │
│   │            ├──────────────────────────┼───────┼───────┼──────┼──────┤
│   │            │Государственные пенсии    │       │       │      │      │
│   │            ├──────────────────────────┼───────┼───────┼──────┼──────┤
│   │            │ЕДВ                       │       │       │      │      │
│   │            ├──────────────────────────┼───────┼───────┼──────┼──────┤
│   │            │Другие выплаты социального│       │       │      │      │
│   │            │характера (пособия, ком-  │       │       │      │      │
│   │            │пенсации, льготы по оплате│       │       │      │      │
│   │            │ЖКУ, стипендии и т.д.)    │       │       │      │      │
│   │            ├──────────────────────────┼───────┼───────┼──────┼──────┤
│   │            │Полученные алименты       │       │       │      │      │
│   │            ├──────────────────────────┼───────┼───────┼──────┼──────┤
│   │            │Прочие доходы (от реализа-│       │       │      │      │
│   │            │ции продукции личного     │       │       │      │      │
│   │            │подсобного хозяйства, сда-│       │       │      │      │
│   │            │чи жилья в наем и т.п. -  │       │       │      │      │
│   │            │указать их вид)           │       │       │      │      │
├───┼────────────┼──────────────────────────┼───────┼───────┼──────┼──────┤
│4. │            │Доходы от трудовой        │       │       │      │      │
│   │            │деятельности (зарплата,   │       │       │      │      │
│   │            │доходы от предприниматель-│       │       │      │      │
│   │            │ской деятельности,        │       │       │      │      │
│   │            │денежное довольствие)     │       │       │      │      │
│   │            ├──────────────────────────┼───────┼───────┼──────┼──────┤
│   │            │Государственные пенсии    │       │       │      │      │
│   │            ├──────────────────────────┼───────┼───────┼──────┼──────┤
│   │            │ЕДВ                       │       │       │      │      │
│   │            ├──────────────────────────┼───────┼───────┼──────┼──────┤
│   │            │Другие выплаты социального│       │       │      │      │
│   │            │характера (пособия, ком-  │       │       │      │      │
│   │            │пенсации, льготы по оплате│       │       │      │      │
│   │            │ЖКУ, стипендии и т.д.)    │       │       │      │      │
│   │            ├──────────────────────────┼───────┼───────┼──────┼──────┤
│   │            │Полученные алименты       │       │       │      │      │
│   │            ├──────────────────────────┼───────┼───────┼──────┼──────┤
│   │            │Прочие доходы (от реализа-│       │       │      │      │
│   │            │ции продукции личного     │       │       │      │      │
│   │            │подсобного хозяйства, сда-│       │       │      │      │
│   │            │чи жилья в наем и т.п. -  │       │       │      │      │
│   │            │указать их вид)           │       │       │      │      │
└───┴────────────┴──────────────────────────┴───────┴───────┴──────┴──────┘
    Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей семьи выплаченные мною
алименты в сумме _____ руб., удержанные по исполнительному листу N ________
от _______________________________________________________________ в пользу
___________________________________________________________________________
(указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание).
    Жилищно-бытовые условия семьи:
жилая площадь: __________ кв. м; форма собственности: ____________________;
число комнат _______.
    Качество дома (кирпичный, панельный,  деревянный  и  т.п., в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть)
    Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна,
лифт, телефон и т.д. - подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
Сведения  о  недвижимости  и  имуществе, принадлежащем членам моей семьи на
праве  собственности,  владении земельным участком, крестьянским подворьем,
личным подсобным хозяйством:
┌────────────────────┬─────────────────────────────┬──────────────────────┐
│   Вид имущества    │    Адрес местонахождения    │    Принадлежность    │
│                    │(для автомобиля: марка и срок│                      │
│                    │        эксплуатации)        │                      │
├────────────────────┼─────────────────────────────┼──────────────────────┤
├────────────────────┼─────────────────────────────┼──────────────────────┤
└────────────────────┴─────────────────────────────┴──────────────────────┘
    Состояние  здоровья  членов  семьи  (хорошее,  плохое,  очень  плохое -
    инвалид):
    Заявитель ____________________________
    Супруг (супруга) _____________________
    Дети _________________________________
    Другие родственники __________________
    Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной  жизненной
ситуации (мнение заявителя) _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Обязуюсь  сообщить  о  наступлении  обстоятельств,  влияющих на выплату
пособия, в течение двух недель со дня их наступления.
____________               ____________________               ___________
   (дата)                        (Ф.И.О.)                      (подпись)
Расчет пособия:
┌────────────┬────────────┬───────────┬──────────┬─────────────────────┐
│Общая сумма │Общая сумма │Прожиточный│Превышение│Возможность заключе- │
│дохода семьи│дохода семьи│  минимум  │  дохода  │ния социального конт-│
│за 3 месяца │ за 1 месяц │   семьи   │  над ПМ  │ракта (да или нет)   │
│            │            │  в месяц  │          │                     │
│            │            │заполнения │          │                     │
├────────────┼────────────┼───────────┼──────────┼─────────────────────┤
├────────────┴────────────┴───────────┴──────────┴─────────────────────┤
│Управление/Отдел социальной защиты населения _________________________│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Источник: Информационное письмо Минздравсоцразвития России от 01.06.2010 N 13-1/10/2-4573