Приложение N 6 к Инструкции по организации
исполнения наказаний и мер уголовно-правового характера без изоляции от общества

Образец

 Место для
фотографии
                            АНКЕТА ОСУЖДЕННОГО
1. Ф.И.О. _________________________________________________________________
2. Изменял(а) ли фамилию, имя, отчество ___________________________________
                                          (в случае изменения необходимо
___________________________________________________________________________
             указать прежние данные, дату и причину изменения)
3. Паспорт ________________________________________________________________
                                   (серия, номер)
выдан _____________________________________________________________________
                      (дата выдачи и наименование органа)
4. Другие документы _______________________________________________________
                          (заграничный паспорт, военный билет и пр.;
___________________________________________________________________________
                        номер, дата и место выдачи)
___________________________________________________________________________
5. Дата и место рождения "__" __________________ 19__ г. __________________
__________________________________________________________________________,
гражданство ______________________________________________________________,
образование, специальность ________________________________________________
6. Место (постоянной, временной) регистрации ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Место жительства (пребывания) __________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Контактные телефоны ____________________________________________________
                                  (домашний, мобильный, другие)
9. Сведения о прежних судимостях __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Отношение к воинской обязанности: _____________________________________
___________________________________________________________________________
(годен ли к военной службе, когда и каким военным комиссариатом призывался,
                         в каком состоит на учете)
11. Место учебы ___________________________________________________________
                            (наименование учебного заведения)
___________________________________________________________________________
12. Место работы __________________________________________________________
                  (наименование и адрес организации, должность и телефон)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Источник ежемесячного дохода __________________________________________
___________________________________________________________________________
           (заработная плата, стипендия, пенсия, пособие и пр.)
14. Имеется ли задолженность по исполнительным листам _____________________
___________________________________________________________________________
  (сумма, физическое лицо, орган, организация, которым выплачивается иск,
___________________________________________________________________________
                                 их адреса)
15. Наличие водительского удостоверения ___________________________________
___________________________________________________________________________
                    (серия, номер, дата и место выдачи)
16. Наличие автотранспорта ________________________________________________
                                    (модель, государственный номер)
___________________________________________________________________________
17. Сведения о состоянии здоровья _________________________________________
                                    (инвалидность, имеющиеся заболевания,
___________________________________________________________________________
           наличие алкогольной, наркотической зависимости и др.)
18. Семейное положение ____________________________________________________
                             (состав семьи, Ф.И.О. супруга (супруги),
___________________________________________________________________________
                      год рождения, место жительства)
___________________________________________________________________________
19. Дети __________________________________________________________________
                       (Ф.И.О., год рождения, место жительства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20. Родители (опекуны) ____________________________________________________
                             (Ф.И.О., год рождения, место жительства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. Сведения о других  родственных и иных связях осужденного, в том числе с
соучастниками преступления ________________________________________________
___________________________________________________________________________
                 (Ф.И.О., год рождения, место жительства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
22. Другие сведения _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анкету составил:
___________________________   ______________   ____________________________
    (должность, звание)          (подпись)         (фамилия, инициалы)
Ознакомлен:
"__" _____________ 20__ г.    ___________ _________________________________
                               (подпись)   (фамилия, инициалы осужденного)
Источник: Приказ Минюста России от 20.05.2009 N 142 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)