Приложение N 2 к Порядку формирования, ведения
и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей

Форма

                                  АНКЕТА
                    ребенка, оставшегося без попечения
Раздел 1 Информация о ребенке,  предоставляемая гражданам, желающим принять
ребенка на воспитание в семью
___________________________________________________________________________
                      (орган опеки и попечительства)
___________________________________________________________________________
                              (номер анкеты)
Дата заполнения <1> _______________________________________________________
                                       (число, месяц, год)
Дата первичной регистрации ________________________________________________
                Сведения о ребенке <2> (на дату заполнения)
___________________________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))
Пол ______________ Дата рождения __________________________________________
                                           (число, месяц, год)
Гражданство _______________________________________________________________
Место рождения ____________________________________________________________
                     (субъект Российской Федерации, населенный пункт)
(вышеуказанные сведения о ребенке записаны: с его  слов  (или  иного  лица,
предоставившего   данную   информацию)  <3> /на   основании  предъявленного
документа, удостоверяющего личность (нужное подчеркнуть) __________________
серия _____ N __________, выдан ___________________________________________
Приметы ___________________________________________________________________
                          (например, цвет глаз, цвет волос)
Особенности характера _____________________________________________________
                                          (подробно)
Этническое происхождение (при наличии информации) _________________________
Место нахождения (жительства) <4> _________________________________________
              Медицинское заключение о состоянии здоровья <4>
Дата проведения медицинского обследования _________________________________
Практически здоров да/нет (нужное подчеркнуть)
Диагноз (код по МКБ-10) <5>
а) функциональные отклонения/хроническое заболевание (нужное подчеркнуть)
б) диагноз предварительный/уточненный (нужное подчеркнуть)
в) диспансерный учет: состоял ранее/взят впервые (нужное подчеркнуть)
Оценка физического развития:
Рост __________ см; Вес _________ кг; Окружность головы <6> ____________ см
Физическое развитие: нормальное, отклонение - дефицит массы  тела,  избыток
массы тела, низкий рост, высокий рост (нужное подчеркнуть)
Оценка психического развития (состояния) <7>:
Для детей 0 - 4 лет:
Познавательная функция _______________________ (возраст развития)
Моторная функция _____________________________ (возраст развития)
Эмоциональная и социальная функции ___________ (возраст развития)
Предречевое и речевое развитие _______________ (возраст развития)
Для детей 5 - 17 лет
Психомоторная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)
Интеллект: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)
Эмоционально-вегетативная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)
Инвалидность:
наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть),
с рождения/приобретенная (нужное подчеркнуть)
дата установления впервые _________
дата последнего освидетельствования _____________,
дата следующего освидетельствования ______________
Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности (нужное подчеркнуть):
некоторые  инфекционные и паразитные, из  них:  туберкулез,  сифилис,  ВИЧ;
новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения,
вовлекающие  иммунный  механизм,  из них СПИД; болезни эндокринной системы,
расстройства  питания  и  нарушения обмена веществ, из них сахарный диабет;
психические  расстройства  и расстройства поведения, в том числе умственная
отсталость; болезни нервной системы, например церебральный паралич; болезни
глаза  и  его  придаточного  аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка;
болезни  системы  кровообращения;  болезни  органов  дыхания, из них астма,
астматический статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной
клетчатки;  болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни
мочеполовой  системы;  отдельные  состояния,  возникающие  в  перинатальном
периоде,  врожденные  аномалии,  из  них  аномалии нервной системы, системы
кровообращения,    опорно-двигательного    аппарата;   последствия   травм,
отравления и других воздействий внешних причин.
Виды нарушений в состоянии здоровья (нужное подчеркнуть):
умственные;   другие  психологические;  языковые   и  речевые;  слуховые  и
вестибулярные;   зрительные;  висцеральные  и  метаболические  расстройства
питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные.
Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
                 Сведения о родителях (на дату заполнения)
Мать ______________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))
Дата рождения ________________________________ гражданство ________________
                    (число, месяц, год)
Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________
(при наличии информации)
Место нахождения (жительства) _____________________________________________
Состояние здоровья ________________________________________________________
                         (при наличии документального подтверждения)
Отец ______________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))
Дата рождения ___________________________ гражданство _____________________
                  (число, месяц, год)
Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________
(при наличии информации)
Место нахождения (жительства) _____________________________________________
Состояние здоровья ________________________________________________________
                         (при наличии документального подтверждения)
Несовершеннолетние братья, сестры _________________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),
___________________________________________________________________________
            дата рождения, место жительства и (или) нахождения,
___________________________________________________________________________
       группа здоровья - (при наличии документального подтверждения)
Другие совершеннолетние родственники ______________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество (при наличии),
___________________________________________________________________________
   дата рождения, степень родства, место жительства и (или) пребывания,
___________________________________________________________________________
    реквизиты документов, подтверждающих невозможность передачи ребенка
___________________________________________________________________________
                   на воспитание родственникам ребенка)
Причины   отсутствия   родительского    попечения    (акт   о   доставлении
подкинутого  ребенка,  свидетельство о смерти родителя (родителей), решение
суда  о лишении родителя (родителей) родительских прав, письменное согласие
родителя  (родителей)  на  усыновление,  другие  документы, устанавливающие
основания для передачи ребенка на воспитание в семью):
по линии матери ___________________________________________________________
                      (наименование документа, кем подготовлен, дата
__________________________________________________________________________,
                            и номер документа)
по линии отца _____________________________________________________________
                      (наименование документа, кем подготовлен, дата
___________________________________________________________________________
                            и номер документа)
Возможная форма устройства ребенка (нужное подчеркнуть):  усыновление/опека
(попечительство)
Информация  о предпринимаемых мерах по  устройству  ребенка  на  воспитание
в  семью  граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории
Российской  Федерации  (заполняется региональным оператором или федеральным
оператором):
___________________________________________________________________________
     (адрес страницы в сети Интернет и/или наименование СМИ, где были
___________________________________________________________________________
     опубликованы сведения, дата опубликования, фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
      (при наличии) граждан (или номер анкеты граждан), которые были
___________________________________________________________________________
    ознакомлены с анкетой ребенка, фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
  граждан (или номер анкеты граждан), получивших направление на посещение
        ребенка, N и дата выдачи направления, результат посещения:
                  согласие/отказ принять ребенка в семью)
Дополнительная информация _________________________________________________
                                (информация указывается органом опеки
___________________________________________________________________________
  и попечительства, региональным оператором либо федеральным оператором)
___________________________________________________________________________
Сотрудник органа опеки и попечительства, зарегистрировавший анкету ________
___________________________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))
Дата постановки на региональный учет ______________________________________
Дата постановки на федеральный учет _______________________________________
Примечание:  К анкете ребенка прилагается  его  фотография,  оформленная  в
соответствии с пунктами 13 и 23 настоящего Порядка.
Раздел 2 Защита прав ребенка <8>
                         Сведения об имуществе <9>
Недвижимое имущество наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть)
Вид и наименование недвижимого имущества __________________________________
___________________________________________________________________________
       (земельные участки, жилые дома, квартиры, дачи, гаражи, иное
                           недвижимое имущество)
Основания приобретения ____________________________________________________
Местонахождение (адрес) ___________________________________________________
Площадь (кв. м) __________________________________________________________
Сведения о государственной регистрации прав на имущество __________________
Транспортные средства наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть)
Вид и марка транспортного средства ________________________________________
                                      автомобили легковые или грузовые,
___________________________________________________________________________
мототранспортные средства (сельскохозяйственная техника, водный транспорт,
             воздушный транспорт и иные транспортные средства)
Основания приобретения ____________________________________________________
Место регистрации _________________________________________________________
Денежные  средства, находящиеся на счетах в кредитных организациях наличие/
отсутствие (нужное подчеркнуть)
Наименование и адрес кредитной организации ________________________________
Вид и валюта счета ________________________________________________________
Дата открытия счета _______________________________________________________
Номер счета _______________________________________________________________
Ценные бумаги:
Вид ценной бумаги _________________________________________________________
                            (акции, облигации, векселя и другие)
Наименование и организационно-правовая форма организации <10> _____________
Местонахождение организации (адрес) _______________________________________
Лицо, выпустившее ценную бумагу <8> _______________________________________
Сведения о сохранности имущества несовершеннолетнего подопечного
Вид имущества _____________________________________________________________
Изменение состава имущества _______________________________________________
Дополнительная информация _________________________________________________
Сведения  о  доходах  несовершеннолетнего  подопечного   наличие/отсутствие
(нужное подчеркнуть)
Вид дохода ________________________________________________________________
             (алименты, пенсии, пособия, единовременные страховые выплаты
                                 и иные виды доходов)
Основания для получения ___________________________________________________
                               (наименование и реквизиты документа)
Дополнительная информация _________________________________________________
Сведения  о  доходах  от имущества несовершеннолетнего подопечного наличие/
отсутствие (нужное подчеркнуть)
Наименование имущества ____________________________________________________
Местонахождение имущества _________________________________________________
Величина дохода ___________________________________________________________
Основание для получения ___________________________________________________
Наименование и адрес кредитной организации, расчетный счет ________________
                          Сведения об образовании

Вид образования
общее
/
профессиональное (нужное подчеркнуть)
Уровни образования
дошкольное,
начальное общее,
основное общее,
среднее общее

среднее профессиональное,
высшее образование

Наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность _____
___________________________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Дата поступления/окончания
Документ об образовании и о квалификации __________________________________
                                             (наименование и реквизиты
                                                     документа)
                      Сведения об обеспечении жильем
Дата постановки на учет ___________________________________________________
Основание для предоставления ______________________________________________
                                  (наименование и реквизиты документа)
Сведения о выделении жилого помещения:
Основания для выделения: __________________________________________________
                                (наименование и реквизиты документа)
Адрес _____________________________________________________________________
Сведения о переводе из специального жилищного фонда
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                        Сведения о трудоустройстве
Наименование организации __________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Должность _________________________________________________________________
Поступил на работу "__" ______ 20__ г., уволен с работы "__" ______ 20__ г.

--------------------------------
<1> Не заполняется при направлении информации о ребенке для первичного учета в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей.
<2> На основании свидетельства о рождении/со слов ребенка (или законных представителей) (нужное подчеркнуть).
<3> Документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации, определены Правилами регистрации и снятия граждан Российской Федерации с регистрационного учета по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 17 июля 1995 г. N 713 (Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 30, ст. 2939; 1996, N 18, ст. 2144; 1997, N 8, ст. 952; N 11, ст. 1328; 1998, N 6, ст. 783; 2000, N 13, ст. 1370; 2002, N 34, ст. 3294; 2004, N 52 (часть II), ст. 5493; 2008, N 14, ст. 1412; 2010, N 37, ст. 4701; 2010, N 46, ст. 6024; 2011, N 44, ст. 6282; 2012, N 17, ст. 1986; N 22, ст. 2866; 2014, N 34, ст. 4667).
<4> При изменении информации в графы электронной анкеты ребенка вносятся изменения.
<5> Указывается по каждому установленному врачом диагнозу при оказании медицинской помощи, по поводу которого ребенку проводилось основное лечение или обследование.
<6> Для детей в возрасте 0 - 4 лет.
<7> Заполняется для детей указанной возрастной группы.
<8> Используется для служебного пользования, заполняется по каждому подразделу при наличии информации. Заполняется в том числе и при прекращении учета сведений о ребенке в государственном банке данных о детях.
<9> Указывается по каждому виду имущества несовершеннолетнего.
<10> Заполняется в зависимости от вида ценной бумаги.
Источник: Приказ Минобрнауки России от 17.02.2015 N 101