Приложение N 4 к Порядку формирования, ведения
и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей

Форма

                                  АНКЕТА
               ребенка, оставшегося без попечения родителей
Раздел 1 (заполняется органом опеки и попечительства) <1>
___________________________________________________________________________
                      (орган опеки и попечительства)
___________________________________________________________________________
                              (номер анкеты)
Дата заполнения ___________________________________________________________
                                    (число, месяц, год)
Дата первичного учета _____________________________________________________
                  Сведения о ребенке (на дату заполнения)
___________________________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))
Пол ______________ Дата рождения __________________________________________
                                           (число, месяц, год)
Гражданство _______________________________________________________________
Место рождения ____________________________________________________________
                     (субъект Российской Федерации, населенный пункт)
(вышеуказанные  сведения  о  ребенке  записаны: с его слов (или иного лица,
предоставившего  данную информацию) /на основании предъявленного документа,
удостоверяющего личность (нужное подчеркнуть) ________ серия ____ N ______,
выдан ____________________________________________________________________.
Приметы ___________________________________________________________________
                  (цвет глаз, цвет волос, особые приметы и др.)
Особенности характера _____________________________________________________
                           (общительный, замкнутый, активный и т.д.)
Этническое происхождение (при наличии информации) _________________________
Место нахождения (жительства) _____________________________________________
              Медицинское заключение о состоянии здоровья <2>
Дата проведения медицинского обследования _________________________________
Практически здоров да/нет (нужное подчеркнуть)
Диагноз ___________________________________ (код по МКБ-10) <2>
а) функциональные отклонения/хроническое заболевание (нужное подчеркнуть)
б) диагноз предварительный/уточненный (нужное подчеркнуть)
в) диспансерный учет: состоял ранее/взят впервые (нужное подчеркнуть)
Оценка физического развития:
Рост ________ см; Вес _________ кг; Окружность головы <3> ______________ см
Физическое  развитие:  нормальное, отклонение - дефицит массы тела, избыток
массы тела, низкий рост, высокий рост (нужное подчеркнуть)
Оценка психического развития (состояния) <4>:
Для детей 0 - 4 лет:
Познавательная функция _____________________ (возраст развития)
Моторная функция ___________________________ (возраст развития)
Эмоциональная и социальная функции _________ (возраст развития)
Предречевое и речевое развитие _____________ (возраст развития)
Для детей 5 - 17 лет:
Психомоторная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)
Интеллект: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)
Эмоционально-вегетативная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть)
Инвалидность:
наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть),
с рождения/приобретенная (нужное подчеркнуть)
дата установления впервые ___________________
дата последнего освидетельствования ______________,
дата следующего освидетельствования _______________
Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности (нужное подчеркнуть):
некоторые  инфекционные  и  паразитные,  из  них: туберкулез, сифилис, ВИЧ;
новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения,
вовлекающие  иммунный  механизм,  из них СПИД; болезни эндокринной системы,
расстройства  питания  и  нарушения обмена веществ, из них сахарный диабет;
психические  расстройства  и расстройства поведения, в том числе умственная
отсталость;  болезни  нервной  системы,  из  них церебральный паралич и др.
паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни
уха  и  сосцевидного  отростка;  болезни  системы  кровообращения;  болезни
органов  дыхания,  из  них  астма,  астматический  статус;  болезни органов
пищеварения;  болезни  кожи  и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной
системы  и  соединительной  ткани;  болезни  мочеполовой системы; отдельные
состояния, возникающие в перинатальном периоде, врожденные аномалии, из них
аномалии  нервной  системы,  системы  кровообращения,  опорно-двигательного
аппарата;  последствия  травм,  отравления  и  других  воздействий  внешних
причин.
Виды нарушений в состоянии здоровья (нужное подчеркнуть):
умственные;   другие   психологические;  языковые  и  речевые;  слуховые  и
вестибулярные;   зрительные;  висцеральные  и  метаболические  расстройства
питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные.
Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
                 Сведения о родителях (на дату заполнения)
Мать ______________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))
Дата рождения ___________________ гражданство _____________________________
              (число, месяц, год)
Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________
                                                  (при наличии информации)
Место нахождения (жительства) _____________________________________________
Состояние здоровья ________________________________________________________
                         (при наличии документального подтверждения)
Отец ______________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))
Дата рождения ___________________ гражданство _____________________________
              (число, месяц, год)
Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________
                                                  (при наличии информации)
Место нахождения (жительства) _____________________________________________
Состояние здоровья ________________________________________________________
                         (при наличии документального подтверждения)
Несовершеннолетние братья, сестры _________________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),
___________________________________________________________________________
            дата рождения, место жительства и (или) нахождения,
___________________________________________________________________________
       группа здоровья - (при наличии документального подтверждения)
Другие совершеннолетние родственники ______________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество (при наличии),
___________________________________________________________________________
         дата рождения, степень родства, место жительства и (или)
                           пребывания, реквизиты
___________________________________________________________________________
  документов, подтверждающих невозможность передачи ребенка на воспитание
                          родственникам ребенка)
Причины  отсутствия  родительского попечения (акт о доставлении подкинутого
ребенка,  свидетельство  о  смерти  родителя  (родителей),  решение  суда о
лишении   родителя   (родителей)  родительских  прав,  письменное  согласие
родителя  (родителей)  на  усыновление,  другие  документы, устанавливающие
основания для передачи ребенка на воспитание в семью):
по линии матери ___________________________________________________________
                  (наименование документа, кем подготовлен, дата и номер
                                        документа),
__________________________________________________________________________,
по линии отца _____________________________________________________________
                 (наименование документа, кем подготовлен, дата и номер
                                       документа)
___________________________________________________________________________
Возможная  форма устройства ребенка (нужное подчеркнуть): усыновление/опека
(попечительство)
Информация  о  мерах,  предпринятых  по  устройству ребенка на воспитание в
семью  граждан  Российской  Федерации,  постоянно проживающих на территории
Российской Федерации
___________________________________________________________________________
          (адрес страницы в сети Интернет (или наименование СМИ),
                на которой были опубликованы сведения, дата
___________________________________________________________________________
        опубликования, фамилия, имя, отчество (при наличии) граждан
                        (или номер анкеты граждан),
___________________________________________________________________________
 которые были ознакомлены с анкетой; фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
        граждан (или номер анкеты граждан), получивших направление
                      на посещение ребенка, N и дата
___________________________________________________________________________
          выдачи направления, результат посещения: согласие/отказ
                         принять ребенка в семью)
Дополнительная информация _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сотрудник органа опеки и попечительства, заполнивший анкету ребенка
                        ___________ _______________________________________
                         (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии))
М.П.
Примечание: к анкете ребенка прилагается фотография.
Раздел 2 (заполняется региональным оператором государственного банка данных
о  детях, оставшихся без попечения родителей, в региональном банке данных о
детях, оставшихся без попечения родителей) <5>
Номер анкеты в государственном банке данных о детях, оставшихся без
попечения родителей _______________________________________________________
Дата постановки на региональный учет ______________________________________
Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету ____________________________
Информация  о  мерах,  предпринятых  по  оказанию  содействия  в устройстве
ребенка  на  воспитание  в  семью  граждан  Российской Федерации, постоянно
проживающих на территории Российской Федерации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительная информация _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Раздел  3 (заполняется федеральным оператором государственного банка данных
о  детях,  оставшихся без попечения родителей, в федеральном банке данных о
детях, оставшихся без попечения родителей) <5>
Дата постановки на федеральный учет _______________________________________
Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету ____________________________
Информация  о  мерах,  предпринятых  по  оказанию  содействия  в устройстве
ребенка  на  воспитание  в  семью  граждан  Российской Федерации, постоянно
проживающих на территории Российской Федерации ____________________________
Дополнительная информация _________________________________________________

--------------------------------
<1> При изменении информации в графы электронной анкеты ребенка вносятся изменения.
<2> Указывается по каждому установленному врачом диагнозу при оказании медицинской помощи, по поводу которого ребенку проводилось основное лечение или обследование.
<3> Для детей в возрасте 0 - 4 лет.
<4> Заполняется для детей указанной возрастной группы.
<5> Заполняется только в электронном виде.
Источник: Приказ Минобрнауки России от 21.02.2014 N 136