Приложение к Письму Роспотребнадзора
от 04.08.2008 N 01/8391-8-27

                                  АНКЕТА
                                                             N образца ____
Ф.И.О. _______________________________________________________
Возраст ___  пол  М  Ж
Место рождения _______________________________________________
Образование ________________________________
Род деятельности ___________________________
Место проживания    СЕЛО _____________________________________
                    ГОРОД ____________________________________
Условия проживания (нужное подчеркнуть)
Квартира, частный дом, общежитие
Питьевая вода из источников: (нужное подчеркнуть)
открытых, колодец, водопровод, другие
Болел ли: гепатитом; A B C (нужное подчеркнуть)  когда ________
Была ли вакцинация против гепатита B  НЕТ  ДА когда ________
Была ли вакцинация против гепатита A  НЕТ  ДА когда ________
Перенесенные хирургические операции   НЕТ  ДА
Переливания крови                     НЕТ  ДА
Наличие татуировок                    НЕТ  ДА
Случаи присасывания клещей            НЕТ  ДА когда ________
Наличие лихорадок неясной этиологии   НЕТ  ДА когда ________
В анамнезе: (нужное подчеркнуть)
Эритемы, боли в суставах, длительная астения, парезы, параличи
Неврологическое заболевание:          НЕТ  ДА (диагноз) ________
Вакцинация против полиомиелита        НЕТ  ДА когда ________
Согласие на исследование на определение антител
(подпись)                                       ___________________________
Дата взятия образца крови _________________

Источник: Письмо Роспотребнадзора от 04.08.2008 N 01/8391-8-27