Приложение N 1.2 к Положению о проведении
Всероссийского конкурса "Лучший многофункциональный центр России", утвержденному Приказом Минэкономразвития России от 3 сентября 2014 г. N 551

                 Анкета участника Всероссийского конкурса
                 "Лучший многофункциональный центр России"
             в номинации "Лучший универсальный специалист МФЦ"
Ф.И.О. участника
Всероссийского конкурса
"Лучший многофункциональный
центр России" (далее - Конкурс)
___________________________________________________________________________
Занимаемая должность
___________________________________________________________________________
       I. Характеристика многофункционального центра предоставления
            государственных и муниципальных услуг, от которого
                       представлен участник Конкурса
                      (данные за последние 6 месяцев)

1
Наименование многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг (МФЦ)

2
Адрес МФЦ

3
Дата открытия МФЦ

4
Руководитель МФЦ

5
Количество действующих окон обслуживания

6
Наименование и разработчик автоматизированной информационной системы МФЦ (АИС МФЦ)

7
Дата внедрения АИС МФЦ

8
Перечень предоставляемых государственных и муниципальных услуг

Наименование органа власти, ответственного за предоставление государственной (муниципальной) услуги
Наименование предоставляемой государственной (муниципальной) услуги
Оператор предоставления государственной (муниципальной) услуги ("универсальный специалист МФЦ"/"представитель органов власти")
Количество обращений в МФЦ за получением государственной (муниципальной) услуги
Количество предоставленных консультаций
8.1
Государственные услуги федеральных органов исполнительной власти
8.1.1





8.1.2





8.1.3





...





8.1.n





8.2
Государственные услуги органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации
8.2.1





8.2.2





8.2.3





...





8.2.n





8.3
Муниципальные услуги органов местного самоуправления
8.3.1





8.3.2





8.3.3





...





8.3.n






II. Информация об участнике Конкурса

1
Число, месяц, год рождения (ДД.ММ.ГГГГ)

2
Образование (высшее, неоконченное высшее, среднее специальное, иное - указать) и специальность по диплому

3
Стаж работы на занимаемой должности

4
Прохождение курсов подготовки/переподготовки (при наличии)

5
Контактная информация участника Конкурса (указать номер телефона и адрес электронной почты)

6
Иная информация (по усмотрению участника Конкурса)


III. Показатели оценки уровня квалификации работника МФЦ (данные за последние 6 месяцев)

1
Количество консультаций, проведенных работником МФЦ (ед.), в том числе:

1.1
по услугам Росреестра (указать наименования услуг и количество оказанных консультаций (ед.))



1.2
по услугам ФМС России (указать наименования услуг и количество оказанных консультаций (ед.))



1.3
по услугам ФНС России (указать наименования услуг и количество оказанных консультаций (ед.))



1.4
по услугам Пенсионного фонда Российской Федерации (указать наименования услуг и количество оказанных консультаций (ед.))



1.5
по иным государственным услугам федеральных органов исполнительной власти и органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации (указать наименования услуг и количество оказанных консультаций (ед.))



1.6
по муниципальным услугам органов местного самоуправления (указать наименования услуг и количество оказанных консультаций (ед.))



2
Количество обработанных заявлений (сформированных пакетов дел) (ед.), в том числе:

2.1
по услугам Росреестра (указать наименования услуг и количество обработанных заявлений (ед.))



2.2
по услугам ФМС России (указать наименования услуг и количество обработанных заявлений (ед.))



2.3
по услугам ФНС России (указать наименования услуг и количество обработанных заявлений (ед.))



2.4
по услугам Пенсионного фонда Российской Федерации (указать наименования услуг и количество обработанных заявлений (ед.))



2.5
по иным государственным услугам федеральных органов исполнительной власти и органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации (указать наименования услуг и количество обработанных заявлений (ед.))



2.6
по муниципальным услугам органов местного самоуправления (указать наименования услуг и количество обработанных заявлений (ед.))



3
Количество часов работы со стажерами и новичками (наставничество)

4
Количество благодарностей заявителей за работу конкретного специалиста (шт.)

5
Количество благодарностей, наградных листов от руководства за работу конкретного специалиста (шт.)

6
Количество отработанных часов


______________________  _________________  ________________________________
(Занимаемая должность)      (Подпись)            (Ф.И.О. руководителя
                                                    уполномоченного
                                               многофункционального центра
                                            предоставления государственных
                                            и муниципальных услуг субъекта
                                                  Российской Федерации)
Источник: Приказ Минэкономразвития России от 03.09.2014 N 551 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)