Приложение 4 к Положению Банка России
от "__" ________ 2013 года N ___ "О порядке оценки соответствия квалификационным требованиям и требованиям к деловой репутации лиц, указанных в статье 11.1 Федерального закона "О банках и банковской деятельности" и статье 60 Федерального закона "О Центральном банке Российской Федерации (Банке России)", и порядке ведения базы данных, предусмотренной статьей 75 Федерального закона "О Центральном банке Российской Федерации (Банке России)"

        Анкета физического лица - учредителя (участника) кредитной
      организации, приобретателя акций (долей) кредитной организации
       (владельца акций (долей) кредитной организации), физического
          лица, устанавливающего контроль в отношении акционеров
       (участников) кредитной организации (осуществляющего контроль
        в отношении акционеров (участников) кредитной организации)
___________________________________________________________________________
           (полное фирменное наименование кредитной организации,
         основной государственный регистрационный номер кредитной
         организации, регистрационный номер кредитной организации,
                       присвоенный ей Банком России)

1.
Фамилия, имя, отчество (если последнее имеется) физического лица - учредителя (участника) кредитной организации, приобретателя акций (долей) кредитной организации (владельца акций (долей) кредитной организации), физического лица, устанавливающего контроль в отношении акционеров (участников) кредитной организации (осуществляющего контроль в отношении акционеров (участников) кредитной организации) (далее - физическое лицо) (1)

2.
Дата и место рождения (2)

3.
Гражданство

4.
Данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность) (2)

5.
Место регистрации и адрес фактического местожительства, номер контактного телефона (2)


6. Сведения о деловой репутации физического лица (3):

Наличие (отсутствие) оснований для признания деловой репутации неудовлетворительной по основаниям, предусмотренным пунктом 5 части первой статьи 16 Федерального закона "О банках и банковской деятельности" (3)
Подпись
1
2



7.
Сведения о лицах, которые могут предоставить информацию о деловой репутации физического лица (полное фирменное наименование и основной государственный регистрационный номер юридического лица, фамилия, имя, отчество (если последнее имеется), номера контактных телефонов

8.
Сведения о родственниках физического лица (с указанием фамилий, имен, отчеств (если последние имеются), дат и мест рождения) (1)

9.
Идентификационный номер налогоплательщика (в случае его наличия)


    Я, ___________________________________________________________________,
       (фамилия, имя, отчество (если последнее имеется) физического лица)
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
    Обязуюсь   сообщать   в   подразделение   Банка   России  об  изменении
перечисленных выше анкетных данных (пункты 1 - 9 настоящей анкеты) (4).
_________________________________ ____________________ ____________________
    (дата подписания анкеты         (личная подпись         (инициалы,
       физическим лицом)           физического лица)         фамилия)
___________________________________________________________________________
    (заключение подразделения Банка России о согласовании приобретения
   более 10 процентов акций (долей) кредитной организации (установления
   контроля в отношении акционеров (участников) кредитной организации),
    о соответствии (несоответствии) лица, владеющего более 10 процентов
         акций (долей) кредитной организации (лица осуществляющего
                контроль) требованиям к деловой репутации)
_________________________________ ____________________ ____________________
     (наименование должности        (личная подпись)       (инициалы,
   руководителя подразделения                               фамилия)
 Банка России (его заместителя),
   наименование подразделения
          Банка России)
М.П.
подразделения Банка России
_________________________________
   (дата подписания заключения
   подразделения Банка России)
Источник: Положение Банка России от 25.10.2013 N 408-П